Cet article a été publié dans le magazine l’Information Psychiatrique de janvier 2013.

Depuis les années cinquante, la légitimité nouvelle accordée aux acteurs et intervenants du champ psychiatrique, tout particulièrement en ce qui concerne l’évolution du métier d’infirmier, ont marqué un tournant majeur dans l’histoire de la psychiatrie telle qu’elle est conduite en France actuellement. Confier aux infirmiers des fonctions de psychothérapeutes [9] constitue peut-être l’acte de naissance du travail en collaboration tel que nous le connaissons, le début de l’équipe pluridisciplinaire qui porte aujourd’hui la psychiatrie.

Parmi les nouvelles compétences qui lui sont confiées, l’Entretien Infirmier (EI) est devenu l’un des outils majeurs du travail soignant. Sur son rôle propre, l’infirmier a la responsabilité de l’entretien d’accueil du patient et de sa famille, et conserve, en collaboration, la réalisation d’entretiens individuels et l’utilisation de techniques de médiation [6] . L’EI est employé couramment dans les structures extrahospitalières, notamment dans les Centres médicaux psychologiques, où il a largement trouvé sa place aux côtés des visites à domicile et des accompagnements de patients suivis sur l’extérieur. À l’hôpital, l’EI est plutôt utilisé de manière ponctuelle, proposé au patient “en cas de besoin“. Quotidien, mais rarement de façon programmée, son usage le plus courant à l’intérieur du programme thérapeutique répond au besoin d’apaisement des patients, débordés par l’angoisse. Dans ce cas, l’EI permet de constater, d’évaluer et de diminuer cette emprise, souvent associée à l’urgence d’une situation : il suffit alors à l’apaisement ou permet au patient d’accéder à la prise d’un traitement supplémentaire, prescrit “si besoin“.

Le dispositif d’hospitalisation ou programme thérapeutique (cadres de soin, entretiens médicaux-infirmiers, ajustement du traitement médicamenteux et accompagnement dans tous les gestes de la vie quotidienne) poursuit ce même  premier objectif : diminuer un ensemble de symptômes trop bruyants pour le patient lui-même ou pour les autres et la société.

Mais une fois l’apaisement constaté, une fois l’apaisement suffisant, que l’angoisse a diminué et que le patient n’est plus un “danger“ pour lui-même ou pour les autres, qu’il est de nouveau “accessible“, que fait la psychiatrie ?

L’attente

Durant l’hospitalisation, il est question du projet de vie personnalisé de chaque patient. L’ensemble de l’équipe soignante s’accorde à mettre en place ce projet qui va succéder à l’hôpital, normalement construit auprès du patient, avec sa participation. Son adhésion à ce projet est un élément essentiel pour qu’il se concrétise et continue dans le temps. Tous les cas de figure sont possibles : retour au domicile, orientation vers des lieux de vie protégés ou institutions adaptées au patient.

À cet égard, l’hôpital se porte garant de ce qui est “le mieux“ pour le patient, et un accord doit être trouvé entre ses désirs à lui et la responsabilité de l’équipe médicale de maintenir ce patient en bonne santé.

S’il apparaît nécessaire pour lui d’habiter un lieu de vie adapté, les délais jusqu’à la concrétisation de ce projet sont la plupart du temps très longs : au mieux quelques semaines, plus généralement quelques mois. Pour ceux qui ne bénéficieraient pas jusque-là d’un “habitable“ familiale ou autre, c’est à l’hôpital qu’il faut vivre. Et vivre dans l’attente.

Certains patients expriment alors très largement qu’ils se sentent “empêchés“, non responsables de ce qui arrive, qu’ils sont en position d’attendre de quelque chose d’extérieur à eux-mêmes une issue à leur prise en charge institutionnelle. Cette temporalité fait alors courir le risque que l’hospitalisation, bien entendu nécessaire, ne fasse plus sens pour le patient. Qu’il perde de vue l’objectif et la raison de sa présence à l’hôpital.

D’autres patients ne s’expriment pas vraiment sur ce sujet, et semblent choisir d’habiter l’hôpital, silencieux quant à la possibilité d’un ailleurs. Ce sont ces patients chroniques qui ont investi l’hôpital depuis longtemps, parfois quelques années, pour qui les projets manquent ou sont confus, non pas que ces projets soient suspendus, mais plutôt “différés“ dans le temps.

Pour l’équipe soignante, difficile de faire la part des choses entre le manque de structures, de lieux de vie et la volonté consciente ou non d’un patient à vouloir rester ici, surtout lorsqu’un ou plusieurs projets ont déjà été mis en échec auparavant.

Cette attente, qu’elle soit ressentie comme une persécution par le patient ou actée par lui-même, qu’elle semble “bien vécue“, de toute façon fait symptôme. Elle pourrait se traduire par un « syndrome de soumission au programme thérapeutique », assez proche du diagnostic infirmier déjà existant de prise en charge inefficace du programme thérapeutique [8] .

Dans ces cas-là, comment aider un patient à retrouver sa capacité à être pleinement responsable et acteur de sa prise en charge ?
Comment l’aider à retrouver sa capacité à désirer, créer, initier et conduire des projets pour lui-même ?

Transformer l’attente : raccompagner le patient “chez soi“

Il est question ici d’un “chez soi“ préalable, d’une manière de se retrouver soi-même, comme s’il s’agissait de se réveiller : recouvrer mon esprit qui était resté un temps absent et me retrouver moi aussi dedans, en somme récupérer à la fois la propriété (mon esprit) et son propriétaire (moi). Soit pour le patient, de renouer d’abord avec le fil de sa propre vie, avec l’esprit humain conscient  [1] .

À cet égard, l’entretien motivationnel [4] , héritier d’un courant de la psychologie humaniste, semble proposer une méthode de communication qui permet au patient de réinvestir le sentiment d’être humainement responsable, et de retrouver l’envie puis la force d’innover pour lui-même, conformément à sa propre personnalité en développement.

Il se définit comme une méthode directive, centrée sur les intérêts et les préoccupations actuelles du patient, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement. Et cela, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence [5] . Techniquement, cette méthode directive d’entretien trouve largement sa place dans un dispositif tel que l’EI.
En procédant par étapes, l’entretien motivationnel infirmier est susceptible d’aider le patient à explorer la partie “saine“ de lui-même, les endroits de sa personnalité où il se sent bien, où il se sent déjà capable et responsable, tous les lieux où il est susceptible d’être déjà en bonne santé.

Le soignant, sans juger ni “analyser“ ne doit pas confronter ces lieux à une certaine normalité, mais au contraire faire preuve de curiosité à leurs égards, aidant par là leurs redécouvertes par le patient. Avec cette écoute particulière comme point de départ, le positionnement et le discours du soignant deviennent alors rassurants, confortables aux dires du patient qui n’a plus peur de se tromper, de dire de soi ou de remettre en question. C’est en éprouvant cela qu’il réhabilite de lui-même les lieux où il se sent “chez soi“.

Durant cette phase, le soignant n’est pas invisible mais reflète, en divulguant lui aussi à partir de sa subjectivité tout ce que le patient lui donne à entendre de son bien-être et du reste. C’est dire, par exemple, qu’ici c’est triste, qu’ici c’est en colère, que cette colère-là c’est la maladie, mais que celle-ci est ordinaire, et que là-bas c’est joyeux, que c’est du bien-être et de la bonne santé. C’est arriver finalement à ce que le patient retrouve sa propre expérience ordinaire du monde et des autres, tout en étant guidé sur le chemin de ses expériences. Et qu’il rejoigne un processus où il se retrouve être le sujet de sa personne, non plus l’objet de sa maladie, accédant par là à la mobilité, à la fluidité complète [10] , là où le changement et les comportements associés sont facilités.

À partir de ce discours-là, le patient pourrait reprendre petit à petit conscience de sa propre ambivalence, à savoir qu’il est ici (à l’hôpital) alors qu’il aime être “là-bas“ (chez soi).

Le discours-changement [5] , s’il émerge alors du patient peut être saisi tel quel, et servir durant l’entretien comme d’un matériel dont on est sûr qu’il est compris et partagé, et qu’il s’accorde à ses motivations propres.

Pour le patient, l’entretien motivationnel infirmier pourrait donc favoriser ce discours sur soi, faire ressurgir en lui la sensation qu’il est en mouvement, que rien n’est figé, qu’il est un processus dans lequel il est capable par lui-même d’être en bonne santé. D’entrevoir peut-être les moyens à sa disposition pour y parvenir tout en atténuant son intime expression du « syndrome de soumission au programme thérapeutique ».

Avec cet outil supplémentaire, le patient explore sa subjectivité sans la confronter, et trouve un miroir dans lequel refléter ce qui est humainement “sain“ en lui, qui fonctionne déjà, et dont il pourra se servir en toute conscience durant son hospitalisation.

Dans cette perspective, le personnel infirmier développe tout un champ thérapeutique encore peu exploré au sein de l’institution.

Interprétations cliniques

Par exemple, au patient qui explique que sa maladie s’appelle la mégalomanie et qu’elle est d’origine génétique, il est fondamental ici qu’il entende du soignant qu’il a peut-être raison. Que personne ne sait finalement, et que sa vérité à lui peut être respectée. Ce n’est pas dire pour l’infirmier qu’il est d’accord, mais plutôt envisager ici que lui non plus, en tant que soignant, ne sait pas. Que peut-être un jour la science prouvera qu’il a raison, peut-être pas. Qu’aujourd’hui, personne ne sait, que l’on peut donc parler librement de sa maladie en ces termes-là.

Cette perspective génétique qui lui appartient dans ce cas, pourrait servir à lui re-expliquer pourquoi il devra faire avec sa maladie “toute sa vie“, et prendre des traitements au long cours. Entendu ici que sa maladie fait aussi partie du plus profond de lui-même. Sa personnalité mégalomaniaque, qui auparavant s’exprimait en colère contre ce “fléau“, avec l’acceptation devient une énergie brillante de projets, d’envies : une force nouvellement constructive à l’opposé de ce qui était auparavant destructeur, et qui a conduit à l’hospitalisation. Cette réinterprétation de l’histoire de sa maladie par le patient, en connivence avec le soignant, modifie sa vision des chemins empruntés jusque-là, transformant l’ombre de la maladie en ressources potentielles intrinsèques à lui-même, dont il pourra se servir en accord avec sa personnalité et en coïncidence avec son environnement. Plus seulement dans la lutte ou le déni, obstacles au changement.

Pour une autre patiente, pour qui l’ordre et le ménage seraient deux choses très importantes, indispensables à sa bonne santé : l’entretien motivationnel infirmier offre la possibilité de réinterpréter les éléments aujourd’hui pathologiques de sa personnalité, dans le sens d’une meilleure acceptation de sa prise en charge institutionnelle. C’est, par exemple, comprendre auprès d’elle que nous allons l’aider à faire le ménage, à ranger sa maladie proprement dans son placard. Que c’est cela, l’objectif de son hospitalisation, en même temps que prendre conscience que sa maladie pourrait rester de cette manière bien rangée, avec toutes ses autres affaires, mais susceptible d’être “déballée“ de nouveau (si les traitements ne sont pas pris correctement par exemple). C’est lui dire que l’équipe soignante peut faire ce travail rassurant de ranger avec elle, de “laver“ les tâches encore bien visibles et recoudre le tissu manquant, soit l’accompagner et lui redonner la force de s’occuper bientôt elle-même quotidiennement de ses affaires.

La qualité du lien

Parce qu’il propose (…) un autre style relationnel [3] , l’entretien motivationnel infirmier développe aussi chez le soignant une façon plus ordinaire d’être à l’autre. Cet espace laisse entrevoir un champs de “possibles relationnels“, comme lieu d’expression et de représentation où l’infirmier apparaît plus proche d’un autre commun, plus ordinaire, parfois fraternel. Espace à l’intérieur duquel le patient peut émerger naturellement ce qui “fonctionne“ en lui de potentiels, de forces et de compétences, quelles qu’elles soient.

Pour la relation de soin de manière générale, cette connivence potentialise ce lien humainement perçu durant l’entretien, pour le reproduire ensuite tout au long de la journée.

Carl Rogers, à propos de la relation d’aide, explique qu’il a fini par comprendre qu’être digne de confiance n’exige pas que je sois conséquent d’une manière rigide, mais simplement qu’on puisse compter sur moi comme un être réel et que c’est là une réalité qui est perçue par autrui comme sécurisante. Ce qu’il nomme la congruence [10] .

C’est dire qu’en dehors de l’entretien, le soignant peut continuer à refléter pour le patient ce qui d’ordinaire serait partagé entre deux personnes. D’après Rogers encore, parce qu’ il est toujours plus sûr de se montrer tel que l’on est, cette attitude relationnelle devient, tout au long des quotidiens, bienveillante pour le patient, donc apaisante. Clairement, cela favorise l’alliance thérapeutique nécessaire à toute prise en charge, aide le patient à expérimenter les forces en son pouvoir pour se sentir en bonne santé, en même temps que le sentiment d’en être l’acteur responsable.

Si l’on considère une santé mentale suffisamment bonne comme la capacité de vivre et de souffrir dans un environnement donné et transformable, c’est à dire comme la capacité de vivre avec autrui en restant en lien avec soi-même, sans destructivité mais non pas sans révolte [2] : dans cette perspective, l’entretien motivationnel infirmier enclenche un cercle vertueux en réassociant fermement le plaisir d’être humainement ensemble à la psychiatrie institutionnelle.

C’est-à-dire que la qualité du lien retrouvée au sein même de l’institution, entre les patients et l’équipe soignante, en plus d’être apaisante, procure aux patients le sentiment de vivre sainement leur précarité psychique, en même temps qu’ils parviennent à la résoudre : non plus exclusivement dans la pathologie, mais dans le soutien, la confiance, l’accompagnement de l’autre et l’accomplissement de soi-même.

Comme perspectives institutionnelles enfin, maintenir, initier ou développer la qualité des liens pourrait d’une part aider les patients à retrouver les chemins qui mènent à l’ordinaire plus rapidement, et raccourcir par là leurs durées d’hospitalisations ; d’autre part, lutter contre une mobilité excessive du personnel hospitalier, trop souvent frustré, épuisé ou en colère du fait de la dégradation éventuelle des conditions de travail. Soit garantir à la psychiatrie de ne pas se soumettre exclusivement à la “pression des lits“, en renforçant chez chacun de ses acteurs les sentiments de faire et d’être humainement ensemble.

Conclusion

Du fait notamment d’un contexte socioéconomique compliqué, où les effets psychosociaux de la mondialisation sur la santé mentale ont déjà été démontrés [7] , il est facile de croire que la demande de prise en charge institutionnelle ne cessera d’augmenter. Pour les soignants, cela peut se traduire par une sollicitation quotidienne de plus en plus importante, parce que les patients seront plus nombreux, sans forcément la cohérence de moyens humains supplémentaires pour y répondre.

Devant ce risque, et pour certains ce qui est déjà une réalité quotidienne, la mise en place d’entretiens motivationnels infirmiers est déjà une réponse concrète au risque de “mécanisation“ des échanges, qui est un paradoxe pour la psychiatrie, en même temps qu’elle redonne au patient le sentiment d’être humainement responsable de sa prise en charge, et au-delà, de sa propre vie.

C’est accepter la psychiatrie institutionnelle comme un lieu où les subjectivités de chacun doivent s’exprimer sainement, et faire de la coïncidence de ces subjectivités un nouvel élément clé de la thérapie, peut-être même de réhabilitation, en aidant les patients à renouer avec l’ordinaire relationnel, avec le lien social tel qu’il est humainement indispensable pour être en bonne santé, au sein de nos sociétés.

Photographie : factoids – Helmut W. Klug – Sundaram Ramaswamy (source : Flickr)

Cet article L’entretien motivationnel infirmier en psychiatrie : transformer l’attente en action est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Ce texte est extrait d’un mémoire rédigé par Geneviève Herfroy intitulé « Les médecins généralistes sont-ils suffisamment formés à l’entretien motivationnel pour assurer la prise en charge du tabagisme de leurs patients ? ». Geneviève Herfroy est enseignante en sciences sanitaires et sociales, diplômée en psychologie du travail et titulaire d’un diplôme interuniversitaire en tabacologie. Si vous êtes intéressés par ce mémoire, contactez-nous.

C’est dans le cadre de la prise en charge des patients en alcoologie que l’entretien motivationnel a vu réellement le jour. Avant de développer sa propre démarche, l’entretien motivationnel s’est fondé sur l’approche centrée sur la personne de Carl Rogers (1), la balance décisionnelle de Janis et Man (2), le sentiment d’efficacité personnelle de Bandura (3), la théorie de la réactance de Brehm (4).

L’entretien motivationnel s’appuie également sur la théorie de l’engagement de Kiesler (1971). Pour ce dernier, l’engagement repose sur cinq facteurs que sont la liberté associée à la réalisation de l’acte, le caractère explicite de l’acte et son caractère plus ou moins irrévocable, le nombre d’actes réalisés et l’importance de l’acte pour l’individu. Un acte est d’autant plus engageant qu’il est coûteux, répété et irréversible, un acte public est plus engageant qu’un acte privé et enfin un acte émis dans un contexte de libre choix est plus engageant qu’un acte émis dans un contexte coercitif. Kiesler considère le facteur de liberté associée à la réalisation de l’acte comme le facteur central servant probablement de médiateur aux autres. Ce facteur désigne le sentiment qu’a l’individu d’être libre dans son choix de réaliser ou non l’acte. On peut se servir, pour manipuler ce sentiment de liberté, du langage (« vous êtes libre de refuser de… »), de la promesse d’une récompense forte (dans ce cas l’engagement est faible) ou faible (dans ce cas l’engagement est fort).

L’entretien motivationnel repose également sur la théorie de la dissonance cognitive de Festinger (1957). La consistance entre cognitions pouvant être considérée comme une sorte d’optimum psychologique, Festinger s’intéresse aux cas où cet optimum ne serait pas atteint et parle alors de dissonance. Elle apparaît lorsqu’une cognition nouvelle est en contradiction avec des cognitions qui sont déjà ancrées dans l’univers mental du sujet, conduisant à un état de tension. C’est cet état de tension que l’individu va chercher à réduire. (5)

Des psychologues sociaux, Joule et Beauvois (1998, 2002), développent ces théories de l’engagement et de la dissonance cognitive avec leurs applications concrètes dans des domaines variés en soulignant les limites entre la manipulation et la soumission librement consentie. (6) (7)

De plus, l’entretien motivationnel doit faciliter le passage d’une attitude (une pensée) à la mise en œuvre d’un comportement (un acte). Un patient peut être convaincu que fumer n’est pas bon pour la santé et continuer de fumer. Il faut donc que la communication soit persuasive et engageante. Il ne suffit pas de donner de l’information, d’argumenter, de donner des exemples irréfutables, il faut que la communication change l’attitude et le comportement sans que l’individu ait l’impression qu’on lui dicte ce qu’il doit faire. Les bases théoriques ont été élaborées par Hovland, Janis et Kelley (1953) qui se sont intéressés aux caractéristiques de l’émetteur à l’origine du message, au contenu du message, au canal utilisé et aux caractéristiques de l’auditoire. Par ailleurs, selon la théorie de l’action raisonnée de Fishbein et Ajzen (1975), la relation entre attitude et comportement passerait par la formulation d’une intention comportementale. Si celle-ci est présente, l’attitude influencera le comportement. Elle représenterait les facteurs motivationnels qui conduisent à l’action. Elle indiquerait l’intensité de la volonté pour l’accomplissement des actions requises afin d’atteindre des objectifs, l’intention étant déterminée par deux éléments que sont l’attitude vis-à-vis du comportement et les normes subjectives ou les pressions sociales (5).

Cet article Les liens entre l’entretien motivationnel et la psychologie sociale est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Durant cette journée consacrée à l’entretien motivationnel, nous vous proposerons des conférences et ateliers sur l’actualité et les évolutions de l’EM, sa diffusion et l’extension de son utilisation dans des champs professionnels toujours plus nombreux, et dans des situations spécifiques : avec des jeunes, en groupe, etc. Le lieu et le tarif (au maximum 50 euros pour la journée) vous seront confirmés prochainement.

Pour nous aider à organiser cette journée, merci de bien vouloir nous signaler votre intention de venir via le formulaire de pré-inscription ci-dessous. Si vous venez avec plusieurs collègues de votre institution, vous pouvez signaler la venue d’un groupe.

Cet article Rencontres francophones de l’entretien motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Philippe Michaud

« Mes amis, je crois devoir appeler votre attention sur certains faits qui se sont passés dans l’île, et au sujet desquels je serais bien aise d’avoir votre avis. Ces faits sont pour ainsi dire surnaturels.

- Surnaturels ! S’écria le marin en lançant une bouffée de tabac. Se pourrait-il que notre île fût surnaturelle ?

- Non, Pencroff, mais mystérieuse, à coup sûr, répondit l’ingénieur, à moins que vous ne puissiez nous expliquer ce que, Spilett et moi, nous n’avons pu comprendre jusqu’ici.

- Parlez, Monsieur Cyrus, répondit le marin.

- Eh bien ! Avez-vous compris, dit alors l’ingénieur, comment il a pu se faire qu’après être tombé à la mer, j’aie été retrouvé à un quart de mille à l’intérieur de l’île, et cela sans que j’aie eu conscience de ce déplacement ?

- À moins que, étant évanoui… dit Pencroff.

- Ce n’est pas admissible, répondit l’ingénieur. Mais passons. Avez-vous compris comment Top a pu découvrir votre retraite, à cinq milles de la grotte où j’étais couché ?

- L’instinct du chien. répondit Harbert.

- Singulier instinct! fit observer le reporter, puisque, malgré la pluie et le vent qui faisaient rage pendant cette nuit, Top arriva aux cheminées sec et sans une tache de boue !

- Passons, reprit l’ingénieur. Avez-vous compris comment notre chien fut si étrangement rejeté hors des eaux du lac, après sa lutte avec le dugong ?

- Non! Pas trop, je l’avoue, répondit Pencroff, et la blessure que le dugong avait au flanc, blessure qui semblait avoir été faite par un instrument tranchant, ne se comprend pas davantage.

- Passons encore, reprit Cyrus Smith. Avez-vous compris, mes amis, comment ce grain de plomb s’est trouvé dans le corps du jeune pécari, comment cette caisse s’est si heureusement échouée, sans qu’il y ait eu trace de naufrage, comment cette bouteille renfermant le document s’est offerte si à propos, lors de notre première excursion en mer, comment notre canot, ayant rompu son amarre, est venu par le courant de la Mercy nous rejoindre précisément au moment où nous en avions besoin, comment, après l’invasion des singes, l’échelle a été si opportunément renvoyée des hauteurs de Granite-House, comment, enfin, le document qu’Ayrton prétend n’avoir jamais écrit est tombé entre nos mains ? »

Cyrus Smith venait d’énumérer, sans en oublier un seul, les faits étranges qui s’étaient accomplis dans l’île. Harbert, Pencroff et Nab se regardèrent, ne sachant que répondre, car la succession de ces incidents, ainsi groupés pour la première fois, ne laissa pas de les surprendre au plus haut point.

« Sur ma foi, dit enfin Pencroff, vous avez raison, Monsieur Cyrus, et il est difficile d’expliquer ces choses-là ! »

Cet article L’intérêt du résumé illustré est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

L’apprentissage et la mise en pratique de l’approche motivationnelle nécessite énormément de pratique et d’encadrement. Les revues de la littérature rapportent des écarts dans les résultats. L’analyse de ces écarts révèle bien souvent une difficulté d’appuyer l’évaluation de la formation et la conformité de l’application de l’approche. La recherche, en plus de continuer à démontrer l’efficacité de l’approche, cherche également à se concentrer sur l’intégration de celle-ci dans la pratique professionnelle.

Cet atelier a ainsi soutenu l’importance pour les praticiens de l’EM et, dans ce cadre, principalement ceux impliqués dans la recherche, à être bien supervisés et d’offrir un « coaching » permettant de réaliser au mieux leurs entretiens. En ordre d’importance il paraît essentiel de s’investir pour éviter le plus possible ce qui est non-adhérent à l’EM, pour par la suite se centrer sur la pratique des reflets complexes et de l’esprit de l’EM, ce qui est le meilleur prédicteur pour des résultats.

La supervision demeure essentielle pour amener le praticien aux standards souhaités par l’EM. Un obstacle régulièrement évoqué en supervision est cette difficulté à devoir, avec humilité, présenter des enregistrements d’entretiens effectués par le praticien. C’est pourquoi Mme Moyers encourage d’inclure l’écoute d’enregistrements lors de la formation et ce, peu importe l’origine de ceux-ci. Ainsi cette pratique permet de se familiariser à l’utilisation d’enregistrements. De plus, elle renforce l’idée que les premiers enregistrements devraient être faits avec des patients plus faciles (par exemple ceux ayant une plus grande aisance à s’exprimer), ou ceux avec lesquels la relation thérapeutique est particulièrement bonne.

Comparativement à la supervision, le « coaching » invite le praticien à reconnaître principalement sur quoi ce dernier aurait l’intérêt de se centrer pour viser une amélioration de sa pratique, afin que le « coach » puisse porter un regard attentif à cette compétence lors du soutien. Pour se rendre à un objectif d’amélioration, l’idée d’explorer comment le praticien envisage de mettre en application ses apprentissages a intérêt à être aussi abordée. Un des points importants serait de renforcer l’utilisation du reflet complexe. Voici un exemple que les présentatrices ont présenté pour illustrer cet apprentissage :

Patient : « Je n’ai pas envie de me retrouver dans une tente à oxygène »
Intervenant : « Tu n’as pas envie d’être pris à recourir à de l’oxygène »
Coach : « Est-ce que tu me permets une intervention ?»
Intervenant : « Oui bien-sûr »
Coach : « Qu’est-ce que signifie ce que le patient vient de dire ? »
Intervenant : « Il ne veut pas être malade »
Coach : « Donc que peux-tu lui dire ? »
Intervenant : « Tu ne veux pas être malade. »
Coach : « Comment rendre la chose plus positive ? »
Intervenant : « Tu as le souci d’être en santé pour profiter pleinement de la vie »

Avec les années la recherche en entretien motivationnel a pris une croissance impressionnante amenant les revues scientifiques à exiger une plus grande rigueur dans l’application et la maîtrise de l’entretien motivationnel. Les recherches doivent ainsi renforcer et démontrer l’intégration et la conformité de l’approche.

Plusieurs outils d’évaluations ont été élaborés et évalués pour permettre d’assurer de manière objective la pratique de l’entretien motivationnel (cf l’article rédigé précédemment sur ce sujet).

Un nouvel outil a fait son apparition, le Health coaching performance assessment (HCPA), qui sera présenté dans un prochain article. Cet outil peut soutenir la démonstration de l’application tant dans la supervision que dans la recherche. Toutefois que ce soit le MITI ou un autre système d’évaluation, la difficulté est qu’ils ne permettent pas de différencier une bonne pratique d’une excellente. C’est-à-dire identifier concrètement où l’on oriente l’amélioration d’une pratique.

Par ailleurs, les deux animatrices ont proposé une nouvelle échelle du MITI, qui a pour but de rendre compte de l’attention portée au discours-changement. En effet, ce type de langage, s’il n’est pas un indicateur de la fidélité à l’EM, l’attention que le clinicien lui porte l’est en revanche. Cette échelle a été traduite en français, avec l’autorisation des auteures, et peut être utilisée librement, sous réserve de ne pas l’employer en recherche, aucune étude de validité n’ayant été conduite pour l’heure. De plus il y a un manque d’outils évaluant la combinaison de l’EM avec une autre approche.

Plusieurs soutiennent que l’entretien motivationnel nécessite de désapprendre la manière dont ils ont appris à intervenir. Il est certain que l’apprentissage et l’intégration de cet art est différent d’une personne à l’autre. Il demeure que tant pour la recherche que pour sa propre pratique professionnelle cet atelier a remis en lumière l’importance d’être soutenu dans cet apprentissage. Plusieurs modes d’évaluation de la pratique existent et il est important de s’y appuyer entre autres en recherche pour assurer la conformité de la pratique.

Patrick Berthiaume

Cet article La fidélité dans le traitement et la recherche en EM est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Avec plus de 1200 publications et de 200 essais cliniques publiés à ce jour, la recherche en EM gagne en maturité. Cet atelier collaboratif était destiné aux chercheurs intéressés par la recherche en EM. L’atelier a débuté par une présentation des animateurs et des participants, ainsi que leurs travaux de recherche et intérêts en EM et des questions et difficultés relatives à la recherche en EM.

Les sujets qui ont été abordés lors de cet atelier portaient sur la recherche qualitative et quantitative en EM à travers des études expérimentales et quasi-expérimentales, s’intéressant à la fois aux processus et aux résultats thérapeutiques, la technique et la relation thérapeutique, la fidélité et la flexibilité, la validité interne et externe, ainsi que de nouvelles directions et des pièges à éviter.

Trois questions fondamentales concernant la recherche ont été abordées à la lumière des travaux de recherche existant déjà sur l’EM, à savoir les trois composantes de la « danse » en EM : les « danseurs » (participants), le contexte et la danse elle-même. En effet, le processus thérapeutique engendré par l’EM a été comparé à juste titre à une danse où, au lieu de s’opposer l’un à l’autre, les partenaires s’emploient à bouger ensemble harmonieusement. Chacun a son rôle propre, complémentaire à celui des autres.

Ainsi, concernant les caractéristiques des participants, il est important de distinguer plusieurs cas de figure : les clients qui sont à la recherche d’une aide par rapport à ceux qui sont en obligation de soins, ceux qui consultent pour une première fois ou bien ceux qui sont résistants au changement (et ont consulté plusieurs fois sans succès), un problème unique par rapport à la présence de comorbidités, la tranche d’âge etc. Des questions concernant la taille de l’échantillon et les caractéristiques des clients qui ont un impact sur les résultats de la thérapie ont également été abordées.

Sur la question des thérapeutes/ intervenants en EM, plusieurs points importants ont été relevés, tels que le type d’intervenant, son parcours professionnel, sa formation et expérience en EM, l’affectation aux conditions expérimentales, ainsi que les effets « thérapeute », qui ont parfois tendance à être plus importants que les effets du traitement lui-même.

Le contexte de la recherche en l’EM, à savoir la question du groupe de contrôle ou de comparaison, la distribution des patients dans les groupes et la distribution des patients aux thérapeutes ont également été abordés.

Enfin, la question de la danse elle-même, à savoir EM « Pur » vs hybride, l’utilisation d’un manuel, la fidélité du traitement, l’intensité « Dose » de l’EM (durée de la ou des séances, nombre de séances) ont suscité un grand intérêt.

Les participants de cet atelier ont eu la possibilité d’interagir avec les autres et de partager leurs expériences de recherche en EM et de leurs travaux à tout état d’avancement. Des discussion approfondies et consultations de recherche ont été également proposées par les animateurs de cet atelier, qui a été très formateur et enrichissant.

Antonia Csillik

Cet article Mener des recherches en entretien motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

(Hercule Poirot) : « La mort de votre amie a été un grand choc pour vous » dit-il doucement.

(Jane) : « Un choc terrible. » Le ton brusque était manifestement sincère.

(Hercule Poirot) : « Vous ne vous y attendiez pas ? »

(Jane) : Evidemment non. »

(Hercule Poirot) : « De sorte que cela vous a semblé tout d’abord impossible… Vous pensiez que cela ne pouvait pas être. »

Son ton sympathique parut briser la résistance de Jane. » Elle répondit vivement, d’un ton naturel, sans aucune dureté.

(Jane) : « C’est exactement ça. Même si Barbara s’est suicidée, je ne puis imaginer qu’elle soit morte de cette façon. »

Extrait de Murder in the mews (Feux d’artifice) in Agatha Christie « Le Miroir du mort ». Ed. Le Club des masques, pp129-130. Trad. Perrine Vernay. 1976.

Dorothée Lécallier

Cet article l’EM là où on ne l’attend pas… est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Désormais nous proposons également un système de supervision individuelle et à distance. À partir d’un enregistrement audio d’un entretien que vous nous fournissez, un formateur réalise une évaluation quantitative et qualitative de votre entretien (cotation MITI), et vous fait une restitution par écrit et par téléphone. Cette supervision est proposée au tarif de 250 € TTC pour les personnes extérieures à l’association, et 200 € pour les adhérents.

Je souhaite réaliser une supervision !

Cet article Supervision en entretien motivationnel individuelle et à distance est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Durant deux jours, et grâce à un programme axé sur l’interactivité, les exercices pratiques et les jeux de rôle, vous aurez l’occasion de mener des entretiens avec des patients simulés, sous la supervision de formateurs expérimentés : Dr Jean-Bernard Daeppen (Chef du Service d’alcoologie, Lausanne) et Mme Cristiana Fortini (Psychologue associée au Service d’alcoologie, Lausanne).

>> Plus d’informations sur le site du CHUV

Cet article Formation approfondie en EM à Lausanne (Suisse) est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Guy a joué un rôle important dans la diffusion de l’Entretien motivationnel en France au travers des nombreuses formations et collaborations qu’il a conduites ces dernières années. En 2008, il avait co-animé notre formation de formateurs à Thann pour le plus grand bonheur des participants.

Membre très actif du MINT, il a contribué à l’essor de l’EM en enrichissant les exercices de formation proposés aux stagiaires. Pour l’AFDEM, il avait ainsi écrit un article particulièrement éclairant sur la sensibilisation des stagiaires à l’empathie.

L’AFDEM présente ses sincères condoléances à sa famille et à ses proches et les accompagne dans la peine et la douleur qu’ils ressentent aujourd’hui.

Emeric Languérand
Président de l’AFDEM

Cet article Une triste nouvelle est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Le colloque international biennal ICMI (International Conference on Motivational Interviewing) qui se démarque par sa rigueur scientifique et la revue des meilleures pratiques dans l’entretien motivationnel (EM), rassemble chercheurs et publics désireux de diffuser et d’apprendre sur les résultats de travaux de recherches portant notamment sur les nouveaux développements dans la théorie, la pratique et la recherche en EM.

L’ICMI 2012 a été sponsorisé par le MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) et organisée par le Centre hospitalier universitaire vaudois de Lausanne (CHUV), dont le service de clinique et de recherche, le Professeur Jean-Bernard Daeppen, a assumé la présidence de l’organisation du congrès, et le Centre de motivation et de changement (Center for Motivation and Change), Italie, en collaboration avec Sistema Congressi (Padoue, Italie).

Dans un cadre magnifique (île San Servolo), le colloque rassemblait 257 participants venus de 28 pays différents.

Le colloque a été précédé d’une journée consacré à trois ateliers (pre-conference workshop) qui se déroulaient en parallèle et qui portaient sur la conduite de la recherche en EM (Pr William Miller et Jim McCambridge), sur la question de la fidélité du traitement et de la recherche sur l’EM (Terri Moyers) ainsi que sur l’EM en soins de santé (Valter Spiller et Stefania Venuti). Nous reviendrons avec plus de détails sur ces ateliers prochainement.

Durant les trois jours du colloque, des chercheurs de pointe dont notamment les Pr William Miller et Stephen Rollnick (les auteurs de l’entretien motivationnel), Chris Butler, Chris Wagner, Joel Porter, Paul Amrhein, Brad Lundhal, Delwyn Catley, David Markland, parmi beaucoup d’autres, ont partagé leurs connaissances et expériences autour de l’EM.

Lors de ce colloque ont été abordés différents aspects et nouvelles applications de l’entretien motivationnel :

• Historique, théorie et évolutions de l’EM
• Etudes des processus impliqués dans l’efficacité de l’EM
• La recherche en EM et la question de l’efficacité des psychothérapies
• Interactions entre les thérapies cognitivo-comportementales et l’entretien motivationnel
• EM en soins de santé
• Addictions
• Neurosciences
• Santé mentale
• Adolescents
• Recherche dans les pays en voie de développement
• EM en groupe
• Justice criminelle
• etc…

Huit séances plénières et 82 présentations dans des symposiums ont été proposées. De surcroit, des sessions de consultations de recherche individuelles ont été proposé par les experts en EM, dont William Miller, Jim McCambridge, Terry Moyers etc.

L’AFDEM a été représenté par Patrick Berthiaume, vice-président de l’AFDEM, Jacques Dumont, diplômé en santé publique et tabacologue et par Antonia Csillik (l’auteur de cet article), maitre de conférences à l’Université Paris Ouest Nanterre et coordinatrice du groupe de recherche de l’AFDEM.

Antonia Csillik

Cet article ICMI 2012, troisième conférence internationale sur l’entretien motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

David Lodge, Un tout petit monde, Rivage 1991

Je viens de relire, week-end de Pentecôte aidant, « Un tout petit monde », de David Lodge. Dans ce roman datant de 1984, traduction française publiée en 1991, l’auteur britannique met en scène une cohorte d’universitaires d’horizons géographiques divers, des Etats-Unis au Japon en passant par la Grande-Bretagne, l’Italie, la France, la Suisse, l’Allemagne… Ils sont tous plus ou moins théoriciens de la critique littéraire, mais ils peuvent être aussi enseignants, littérateurs, ils passent l’essentiel de leur temps dans les congrès internationaux, et l’essentiel de leur temps lors des congrès à chercher les à-côté qui donnent à l’éloignement du domicile des consolations pas toujours racontables. Ce « petit monde » est décrit avec un mélange de férocité et de tendresse. La jalousie professionnelle et l’envie y sont des motivations encore plus fortes que l’ambition, du plus obscur des enseignants d’universités de troisième rang au pinacle des Stars de la Théorie. Inutile de dire que la plupart ont oublié en route le plaisir de lire et la capacité de penser de façon nouvelle.

Il se trouve que j’ai découvert l’entretien motivationnel depuis ma première lecture du roman il y a vingt ans (je vous les recommande tous, même le fait que la réalité décrite ait vieilli rajoute à leur charme – enfin, au moins pour ceux qui ont connu l’époque), et que du coup un épisode prend un relief que j’ai envie de vous raconter : un personnage, Robin Dempsey, enseigne la littérature dans une zone brumeuse de la brumeuse Angleterre. Il s’intéresse particulièrement à la linguistique quantitative. Il est pionnier dans ce domaine, en un temps où les ordinateurs occupent encore des pièces entières, mais cela ne fait pas forcément de lui un chercheur très inspiré. (Il est par exemple responsable, sans le savoir, de la panne d’écriture d’un romancier auquel son ordinateur a restitué l’analyse quantitative de son style : ce que relève l’ordinateur prend la tournure d’une collection de tics de langage, et il met de plus en valeur la fréquence frappante du signifiant « graisse » dans les adjectifs utilisés – ses romans décrivent la réalité ouvrière des années 60-70, et on sait que pas de machinerie sans lubrifiant… – ainsi, conduit à trop s’interroger sur les mots qu’il utilise, voici que l’auteur n’arrive plus à en choisir aucun et de ce fait cesse d’écrire.) Des années plus tard, les ordinateurs diminuent en poids et augmentent en puissance, et Robin vient de se faire livrer un logiciel capable de générer une conversation, ELIZA. Il est alors dans une période morose, convaincu de n’avoir pas eu la carrière qu’il méritait parce qu’un collègue plus chanceux (mais guère plus brillant), Philip Swallow, lui a soufflé un poste qui aurait dû lui revenir à lui, Robin Dempsey (jalousie d’oiseaux, comme on peut lire, car Robin = rouge-gorge et Swallow = hirondelle).

Ce logiciel semble devoir relancer Dempsey dans ses recherches, aussi entame-t-il, dès l’installation d’Eliza par son technicien (il faut alors la présence et l’assistance du technicien pour faire « tourner la bécane » !), une ébauche de conversation avec ELIZA.

Bonjour, écrit l’humain, Bonjour, répond la machine informatique, qui procède à l’évidence à partir du matériel livré. Et avec quelques questions ouvertes ou invitations standard, voici que Dempsey livre rapidement qu’il est préoccupé par la réussite de son rival. Parlez-moi de lui, dit Eliza, et Robin vide son sac avec rage. Et le voilà pris au piège d’une relation thérapeutique virtuelle avec ELIZA, qui reprend fidèlement d’abord ce qui vient d’être dit (le contenu donné par Dempsey donne le thème de la question ouverte suivante), puis de « séance » en « séance », Eliza fait des liens en toute neutralité et objectivité et, à chaque fois, amène l’obscur universitaire à constater à quel point sa déception professionnelle est profonde, et que ce même sentiment s’étend aussi à la vie familiale… Pas de gloom à deux pourtant, la machine sait tenir la juste distance, mais l’élaboration prend pour l’humain un tour dépressif… et compulsif, car le temps passé avec la machine dépassant rapidement l’entendement ; « fais attention, tu fais un transfert », dit goguenard l’assistant du professeur et de la machine, lequel s’attire une réplique blessante.

On voit bien pourtant que la démarche n’a plus d’effet thérapeutique positif, le professeur en perd le boire et le manger, et la notion du temps et il est prêt à continuer pendant les vacances universitaires…

Mais soudain tout se dérègle, car Eliza, coup de théâtre, donne un avis ! Qui de surcroît ne va pas dans un sens apaisant la rage de jalousie car elle valide la probable promotion du rival à un poste de prestige, mais surtout qui sidère totalement le « patient » habitué à élaborer sur la base de la non-directivité automatique de la machine. On devine que c’est l’assistant qui se venge du temps perdu et du mépris qu’il a ressenti, et Dempsey le comprend un peu après le lecteur (d’où plaisir accru de celui-ci et fin de la thérapie). A noter que c’est le premier exemple relevé dans la littérature d’une cyber-addiction, des années avant la généralisation d’Internet…

Alors quel rapport avec l’EM ? Cet épisode m’a remis en mémoire notre première expérience de formateur à l’EM, il y a bientôt dix ans, lorsque Dorothée Lécallier et moi-même avons organisé deux formations en juillet et août 2003, où nous avons invité les collègues les plus proches pour mettre en œuvre les enseignements fraîchement reçus en Crète en juin 2003, lors de la FDF où officiaient Bill Miller, Denise Ernst, Steve Rollnick…

« C’est essentiel de savoir où on veut aller, et de ne pas utiliser l’empathie comme but final mais comme outil majeur. Outre qu’elle scelle, pour le thérapeute rogérien comme pour l’intervenant utilisant l’EM, l’alliance thérapeutique, elle a un effet thérapeutique propre… mais a aussi ses dangers »

Nous savions à quel point il nous avait été difficile d’intégrer comme cliniciens les « bonnes pratiques » rogériennes du reflet, du résumé, etc. Et nous revenions avec des masses d’exercices utiles pour les transférer à nos « apprenants ». Mais si l’esprit était acquis, les subtilités du « guider » ne l’étaient pas complètement (et d’ailleurs ce terme est venu plus tard dans les écrits de M. et R.). Et nos formations de deux jours se concentraient essentiellement sur l’écoute réflective. A l’issue des deux jours de la formation de juillet, passée sous un beau soleil (début de la canicule de 2003…) dans un hôtel de Saulx-les-Chartreux, sur les bords verdoyants de la Nationale 20 (où nous avions d’ailleurs été nous-mêmes formés un an plus tôt par Cristiana Fortini et Vincent Rossignol, ah, nostalgie !), nous avons raccompagné quelques participants au RER – rappelez-vous, c’était des personnes qui avaient accepté par amitié d’essuyer nos plâtres. Et une bonne collègue et amie, Anne, nous a remercié chaleureusement de l’ambiance et du contenu, avec cette réserve toutefois qu’elle craignait d’ y perdre en créativité et en naturel si elle appliquait résolument cette méthode d’entretien qui lui apparaissait comme un peu « mécanique ». Il lui appartiendrait aujourd’hui de dire si elle a pu concilier l’écoute réflective et ses façons personnelles d’être thérapeute ; nous, c’est avec le temps que nous avons pu mieux intégrer le guider dans la pratique comme dans les formations. C’est en effet essentiel de savoir où on veut aller, et de ne pas utiliser l’empathie comme but final mais comme outil majeur. Outre qu’elle scelle, pour le thérapeute rogérien comme pour l’intervenant utilisant l’EM, l’alliance thérapeutique, elle a un effet thérapeutique propre… mais a aussi ses dangers. C’est ce qu’illustre Eliza, dont l’intérêt programmé pour les réponses de son interlocuteur, qui lui permettent de générer la question suivante, l’amène invariablement à appuyer là où il a mal ! Sans intentionnalité, la machine converse… mais d’avoir été élue thérapeute ne lui donne pas pour autant un effet thérapeutique, loin de là. Il va de soi que Rogers ne se contentait pas de manifester de l’empathie, et que les débutants en EM s’inquiètent vite des limites d’une application appliquée de reflets trop simples « On tourne en rond ». Mais in fine, il y a un enseignement dans ce joli conte – mais j’en ai trop dit, et je vous laisse conclure vous-même.

Philippe Michaud

( Il y a beaucoup de thèmes accumulés dans ce roman-romance, vous pouvez encore le lire, je ne vous ai pas tout raconté )

Photo : Scott Beale, Flickr

Cet article Le complexe d’Eliza est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

L’Institut de promotion de la prévention secondaire en addictologie (IPPSA) et l’AFDEM sont de longue date des compagnons de route associatifs, partageant notamment de nombreuses valeurs, des intervenants de formation, un local… L’IPPSA existe depuis 2005 et accueille l’AFDEM dans son local depuis 2007. Son président (Gérald Demortière), trois de ses salariés permanents (Dorothée Lécallier, Fatima Hadj-Slimane et Philippe Michaud) sont formateurs à l’EM, et ce n’est pas un hasard si, cherchant à développer les approches efficaces en prévention, l’IPPSA se sert au quotidien de l’EM dans la définition du contenu et du style relationnel des interventions brèves. C’est encore plus vrai depuis qu’il travaille au développement de la prévention secondaire chez les adolescents consommateurs de substances psycho-actives. En effet, quand on travaille sur le risque lié à l’alcool chez les adultes, le produit est explicitement au centre des préoccupations, mais lorsqu’il s’agit d’intervenir sur l’ensemble des risques attachés aux consommations, comme chez les adolescents, la motivation intrinsèque au changement est encore moins prévisible : car quel va être le changement prioritaire ?

Depuis 2006 l’IPPSA forme donc des médecins et des infirmières scolaires au repérage par la DEP-ADO et aux interventions brèves motivationnelles. L’IPPSA est une équipe qui mène des recherches-actions, et veille par conséquent à évaluer en permanence ses hypothèses et ses réalisations. Une première étude a porté sur l’effet du repérage par la DEP-ADO sur l’orientation des jeunes vers les structures de soin spécialisées (étude ROC-ADO : repérer, orienter, conseiller les adolescents consommateurs de SPA). Cette étude n’a pas montré d’effet supérieur d’une stratégie de repérage systématique par la DEP-ADO quand on la compare à une simple information en classe ; par contre elle a montré que les jeunes scolarisés qui, à la suite de leur évaluation par la DEP-ADO, bénéficiaient d’un dialogue mené sur un mode motivationnel, revenaient voir les médecins et infirmières scolaires bien plus souvent que lorsqu’on leur propose en classe. A l’occasion de cette étude, nous avons pu constater à quel point les adultes de l’éducation nationale formés, lorsqu’ils se trouvaient dans les exercices de la formation devant un (pseudo-)jeune en grande difficulté, avaient du mal à contenir leur réflexe correcteur. Mais dans le cours de l’étude, l’occasion donnée aux jeunes d’un dialogue ouvert à leurs préoccupations semblait les avoir intéressés.

Ce constat a mené l’équipe de l’IPPSA à mettre en place, à l’occasion d’une nouvelle formation programmée dans le Val-d’Oise, une étude préliminaire cherchant à évaluer à quel point l’intégration d’un processus de supervision pouvait améliorer les capacités en EM des personnes formées. Cette étude a été nommée PAPRICA, pour Projet d’Accompagnement des Personnels de santé scolaires au Repérage et à l’Intervention auprès de Consommateurs Adolescents, et déjà rien que l’acronyme nous a demandé trois mois de travail pour le créer et six mois pour le mémoriser Elle consistait à randomiser en deux groupes les infirmières et médecins formés et volontaires pour participer à l’étude. Les deux groupes bénéficiaient d’une même supervision, sous la forme de quatre séances de deux heures, à un mois d’intervalle, en réunions de trois ou quatre participants animées par un éminent membre de l’AFDEM, Thierry Lemerdy – mais dans le premier groupe cette supervision était réalisée immédiatement après la formation et dans le deuxième elle était différée de quatre mois, si bien qu’on pouvait comparer à quatre mois de la formation les capacités en EM des personnes ayant déjà ou pas encore bénéficié de la supervision. Cela impliquait d’organiser (ce fut la rude tâche de Fatima Hadj-Slimane), outre les séances de supervision elles-mêmes, des séances d’évaluation juste après la formation, au quatrième mois et au huitième mois après celle-ci. L’évaluation a été réalisée sous la forme d’entretiens enregistrés, menés auprès d’une adolescente jouée par une formatrice, rôle le plus souvent tenu par Sylvie Aubague. Il est important de signaler que l’AFDEM avait décidé en assemblée générale de soutenir financièrement cette étude et qu’elle a en particulier pris en charge la rémunération du temps de travail de ses formateurs impliqués dans l’étude.

« Les résultats [. . . ] montrent des différences significatives dans des capacités et dans l’attitude selon que la supervision a eu lieu ou non [. . . ]. Ils vérifient aussi qu’un séminaire de formation de trois jours ne suffit pas à donner une bonne intégration de l’EM »

Sur 40 personnes formées, 21 se sont proposées pour l’étude, et 19 l’ont effectivement menée ; les entretiens enregistrés, anonymisés et reclassés dans un ordre aléatoire, ont été cotés avec le MITI par Philippe Michaud et Dorothée Lécallier. Puis l’analyse des résultats a été conduite, gracieusement, et nous tenons à saluer le geste, par Sylvie Lancrenon (société de biostatistiques Sylia-Stat). Les comparaisons principales portaient sur le temps juste après la formation (pour vérifier que les deux groupes étaient au même niveau avant d’être randomisés), sur les entretiens d’évaluation survenant après la supervision pour le premier groupe (pour mesurer si les évolutions constatées étaient plus favorables que dans le deuxième groupe pas encore supervisé) ; et sur les différences observées dans les deux groupes avant et après la supervision.
Les résultats (diaporama sur le site de la Société Française d’Alcoologie) ont été présentés à la Société française d’alcoologie et seront prochainement publiés. Malgré la taille restreinte de l’échantillon qui rendait la puissance statistique faible, ils montrent des différences significatives dans des capacités et dans l’attitude selon que la supervision a eu lieu ou non, dans les comparaisons intergroupes et avant-après. Ils vérifient aussi qu’un séminaire de formation de trois jours ne suffit pas à donner une bonne intégration de l’EM.

L’analyse du processus donne aussi des informations sur la difficulté à mettre en œuvre une telle formule de supervision avec des professionnels travaillant dans des établissements différents, malgré leur grande proximité géographique.

Sur ces constats l’IPPSA s’est lancé dans une autre étude, en direction cette fois d’élèves sages-femmes, étude à laquelle il invite une nouvelle fois l’AFDEM à prendre toute sa place. Dans cette nouvelle étude, dite FOSFEM (Formation des Sages-Femmes à l’EM), la supervision aura lieu sous la forme de feedbacks d’entretiens, réalisés par téléphone. Nous espérons, grâce à un échantillon plus grand (60 personnes), montrer en quoi cette formule peut élever le niveau de capacité en EM des personnes formées. L’étude vient de commencer, elle va nécessiter de nombreuses cotations MITI, et nous espérons que les formateurs à l’EM de l’AFDEM y verront l’occasion de démontrer leur compétence en cotation par le MITI, parce qu’il est clair que les 180 cotations attendues ne pourront se faire sur les seules forces de l’équipe de l’IPPSA ! Nous espérons vos candidatures, vous tous qui employez vos énergies à diffuser l’EM et à augmenter les capacités des participants à vos formations ; ce peut être l’occasion de renforcer la pratique du MITI, instrument précieux pour la pédagogie de l’EM, pratique dont la rigueur est aussi nécessaire pour l’étude que pour un bon usage dans les formations et supervisions. Engagez-vous, rengagez-vous !

Ce travail permettra sans doute d’élargir encore les publics professionnels mobilisés pour la pratique de l’EM.

Photographies : FineShots & Trevor Bair / Flickr

Cet article La supervision dans la formation à l’EM est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

En psychiatrie, l’EM est entré par la porte de l’addictologie pour aider les patients présentant une co-morbidité avec un trouble psychiatrique et un problème d’usage de substances psychoactives. Ensuite, la pratique de l’EM a commencé à se diffuser dans la prise en charge de problèmes psychologiques divers comme par exemple le risque suicidaire chez des patients souffrant d’une maladie psychiatrique.

La revue Santé Mentale consacré son numéro de janvier 2012 à la pratique de l’entretien motivationnel dans le champ de la psychiatrie. Ce numéro, auquel ont contribué plusieurs membres de l’AFDEM, présente l’EM et ses applications dans les troubles psychiatriques en illustrant le propos de plusieurs vignettes cliniques. Une occasion également de faire le point sur les derniers développements théoriques et de réfléchir aux aspects éthiques qui accompagnent sa pratique.

> Acheter le numéro complet

Sommaire

L’entretien motivationnel : une attitude relationnelle

Par Émeric Languérand, Psychologue, psychothérapeute
L’entretien motivationnel propose aux soignants un autre style relationnel, celui qui consiste à favoriser la motivation du patient au changement sans chercher à le convaincre ni à le contraindre.
> Acheter l’article

Psychiatrie et entretien motivationnel

Par Florence CHANUT, Psychiatre, MD, FRCPC, directrice clinique et fondatrice de l’Unité de psychiatrie des toxicomanies du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Québec
Les cibles potentielles d’intervention motivationnelle en psychiatrie abondent, à condition néanmoins d’en adapter certains aspects, en particulier face aux troubles cognitifs des patients psychotiques.
> Acheter l’article

L’entretien motivationnel : développements récents

Par Cristiana FORTINI, Psychologue associée et Jean-Bernard DAEPPEN, Médecin chef
L’entretien motivationnel se développe et se diffuse aujourd’hui rapidement à des multiples situations cliniques. Pour mieux comprendre cette approche et son efficacité, il faut d’abord en préciser les caractéristiques.
> Acheter l’article

Carl Rogers et l’entretien motivationnel

Par Thierry LE MERDY, Psychologue en addictologie
Dans l’entretien motivationnel, comme dans l’approche centrée sur la personne de Carl Rogers, seul le client détient le pouvoir de changer, l’intervenant respecte et valorise son autonomie. Il existe néanmoins des différences, notamment dans l’aspect directif de l’entretien motivationnel.
> Acheter l’article

Psychose, cannabis et groupes motivationnels

Par Jérôme Favrod, Sara Crespi, Shyhrete Rexhaj, Infirmiers ; Silvia Gibellini Manetti, Psychologue; Philippe Conus, Charles Bonsack, Psychiatres
En s’appuyant sur les acquis démontrés de l’entretien motivationnel individuel chez les patients psychotiques consommateurs de cannabis, une équipe suisse a complété leur prise en charge individuelle par des groupes motivationnels. Le format de ces groupes mobilise davantage ces patients et favorise notamment une mise en scène de la balance décisionnelle.
> Acheter l’article

« Je suis comme mes copains… »

Par Anne Gut-Fayand, Psychiatre
À son arrivée au Centre d’évaluation pour jeunes adultes et adolescents, Quentin, 19 ans, banalise ses symptômes. Au fil d’entretiens motivationnels, le jeune homme parvient à reconnaître ses troubles et à s’engager dans une prise en charge.
> Acheter l’article

« Ils vont penser que je suis malade »

Par Émeric Languérand, Psychologue, psychothérapeute
Un premier entretien motivationnel permet à Nicole d’explorer son ambivalence par rapport à son traitement médicamenteux et de pointer des facteurs de rechute. Par la suite, une dynamique de changement s’enclenche dans sa vie quotidienne.
> Acheter l’article

Entretien motivationnel et pratiques en addictologie

Par Dorothée Lécallier, Médecin addictologue
Dans la clinique addictologique, la dynamique impulsée par l’entretien motivationnel a modifié en profondeur la relation thérapeutique. Le soignant est passé d’une attitude prescriptrice à la collaboration valorisant l’autonomie du patient.
> Acheter l’article

« Moi, l’alcool, j’arrête quand je veux »

Par Serge Rouvière, Infirmier
L’entretien motivationnel se réfère à une clinique exigeante qui prend en compte les aléas de la relation thérapeutique. Jérôme, infirmier, chemine avec M. Labeil et le déni de son alcoolisme. L’émergence d’un consensus autour d’un « plus petit problème commun » (PPPC) va débloquer la situation.
> Acheter l’article

Entretien motivationnel et consentement éclairé

Par Bruno Leroy, Médecin addictologue
Quels liens peut-on établir entre la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients, qui pose le principe du consentement éclairé du patient, et l’entretien motivationnel ? Cette méthode de communication peut-elle faciliter le respect de l’autonomie du patient ?
> Acheter l’article

> Acheter le numéro complet

Cet article L’entretien motivationnel en santé mentale est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Tout comme lors de la précédente session :

• Le stage sera d’une durée minimale de 3 jours et demi.
• Il sera animé par des formateurs expérimentés
• Ce stage portera sur les méthodes de transmission de l’entretien motivationnel et non sur l’acquisition des compétences cliniques de base
• Les candidatures seront examinées par le pool de formateurs et les candidats seront directement informés de la confirmation de leur inscription. Seul le règlement d’une partie des frais d’inscription vaudra inscription définitive.

- Remplir le dossier d’inscription - 

Conditions d’inscription

Après réception de la candidature, celle-ci n’est définitive qu’après l’accord du groupe de formateurs.

Les frais d’inscription ne sont pas encore déterminés. A titre indicatif, les tarifs pour la session de 2011 étaient les suivant : 1250 Euros pour les inscriptions à titre individuel et 1750 Euros dans le cadre de la formation continue.

Ces frais recouvrent :

• La participation aux trois jours et demi de formation
• L’hébergement en pension complète du lundi soir au vendredi, en chambre seule
• Le repas d’accueil du lundi soir
• L’adhésion à l’association pour l’année en cours

Ils ne prennent pas en compte les frais de voyage.

Le règlement de la moitié du montant total des frais sera effectué à réception de la validation de votre inscription, l’autre moitié étant à régler au plus tard 15 jours avant le début de la formation. N’hésitez pas à utiliser Paypal (paiement en ligne) pour vos règlements.

En cas de prise en charge par la formation continue, une convention de formation devra être établie entre l’AFDEM et l’organisme payeur.

Pour plus d’informations, n’hésitez pas à nous contacter.

 - Remplir le dossier d’inscription -

Cet article Formation de formateurs en entretien motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

La promotion de la santé¹ établit un cadre de référence, dont l’application nécessite la mise en oeuvre de méthodes précises, par exemple des dispositifs de travail social pour développer l’axe communautaire, ou des méthodes pédagogiques pour développer l’axe éducatif.

Également, pour intégrer la prévention du tabagisme dans ce cadre, il est nécessaire d’utiliser une approche qui soit à la fois cohérente avec la philosophie de la promotion de la santé et efficace dans le domaine des assuétudes. L’équipe du Service Prévention Tabac du FARES asbl explore depuis cinq ans les possibilités d’adapter, dans cette perspective, les principes et les stratégies de l’entretien motivationnel.

Même s’il s’agit d’un modèle d’intervention utilisé davantage en consultation thérapeutique individuelle, ce qui le caractérise est une méthode de communication, basée sur des principes du courant humaniste en psychologie, spécialement l’approche « centrée sur la personne », de Carl Rogers², qui a été largement appliquée, non seulement dans la psychothérapie individuelle et de groupe, mais également dans d’autres domaines tels que l’éducation et le développement communautaire.

En partant de cette approche, un des apports principaux de Miller et Rollnick, créateurs de l’entretien motivationnel, a été la systématisation de stratégies de communication permettant d’aborder la question de la motivation par rapport à des comportements précis, spécialement les assuétudes³. Le but est d’aider la personne à éclairer ses choix, à fixer et à atteindre ses objectifs propres, à l’égard de ces comportements, tout en restant dans le respect de son autonomie et le renforcement de ses ressources.

Le modèle se base sur une philosophie, dont les éléments principaux sont les suivants :

« Collaboration : ‘ L’intervention implique un partenariat qui met en valeur l’expertise du client et ses points de vue ‘. Evocation : ‘ La motivation intrinsèque est augmentée par la mise au jour des perceptions propres du client, de ses buts, de ses valeurs.’ Autonomie : ’ L’intervenant affirme les droits et la capacité du client à diriger son sort et facilite un choix éclairé‘. »⁴

Il s’agit au fond d’une éthique de la relation, d’une « manière d’être avec l’autre », qui a fait la preuve de son efficacité dans la prévention secondaire et le traitement. Dans ces domaines, la formation à l’entretien motivationnel est offerte, dans le cadre d’autres programmes du Fares, aux différents professionnels de santé, tels que médecins généralistes, pneumologues, gynécologues, infirmiers, sages femmes. L’objectif est d’enrichir les interventions en matière de tabagisme, avec une approche qui prend en compte la globalité de la personne.

Ce sont ces principes philosophiques qui constituent également la base d’une adaptation de l’approche motivationnelle à la prévention au sens large.

Formation à l’entretien motivationnel : un style de communication adapté à la prévention auprès des adolescents

Le Fares offre cette formation aux professionnels relais, tels que les responsables de la santé à l’école, les éducateurs, les travailleurs sociaux, les animateurs de maisons de jeunes, les professionnels de l’aide à la jeunesse, etc. Concernant le tabagisme, évidemment l’objectif de la formation n’est pas que les professionnels puissent accompagner un processus d’arrêt tabagique, mais qu’ils soient davantage compétents pour susciter et renforcer la réflexion des adolescents sur la consommation et les facteurs sociaux et culturels associés.

Au-delà du thème tabac, la formation vise à renforcer les compétences des participants pour aider les jeunes à augmenter leur motivation, se fixer des objectifs et développer leurs ressources face aux éventuelles situations difficiles. Plusieurs exemples peuvent l’illustrer, notamment le décrochage scolaire, l’engagement dans un stage de formation professionnelle, ou les consommations à risque.

La formation constitue un espace d’échanges où les expériences de travail des participants sont discutées, en identifiant ce qui fonctionne, ce qui fonctionne moins bien et les manières dont les principes, les stratégies et les techniques de l’entretien motivationnel pourraient venir enrichir leurs compétences communicationnelles en prévention.
Voici quelques exemples. Il ne s’agit pas d’un résumé de l’entretien motivationnel, mais d’illustrations de l’application de certains éléments de cette approche à la prévention, de manière cohérente avec la philosophie de la promotion de la santé.

Faire la prévention avec les jeunes et partir toujours de leurs représentations

Concernant le principe de collaboration, la discussion se centre sur la nécessité d’assurer une participation effective des adolescents à la planification, la mise en place et à l’évaluation des actions de prévention.

Le principe d’évocation rejoint la stratégie de partir des représentations des jeunes. En effet, ce n’est plus l’expert qui arrive, par exemple, avec des informations sur les méfaits du tabac et des conseils pour arrêter ou ne pas commencer, mais un adulte relais qui propose d’entamer des échanges, en partant des inquiétudes et des intérêts des adolescents.

Un indicateur de l’application de ce principe est le temps accordé à la parole des jeunes. Celui-ci sera nettement supérieur au temps de parole des intervenants. La technique des questions ouvertes est utilisée afin d’amener les jeunes à partager leurs points de vue et leurs perceptions. C’est au travers de ces échanges qu’ils vont approfondir et enrichir leur réflexion sur le sens des consommations et sur les ressources internes et externes qu’ils peuvent mobiliser.

Un thème de discussion qui émerge souvent concerne la place de l’information ou des conseils, traditionnellement associée à la prévention et aux missions des professionnels de santé. Des repères précis sont présentés, qui permettent d’accomplir ce qui est considéré comme un devoir professionnel, tout en suscitant l’expression des jeunes sur ce qu’ils connaissent déjà ou sur leurs réactions à l’information ou au conseil fournis.

Le principe d’autonomie met l’accent sur la reconnaissance de l’adolescent comme une personne responsable de ses décisions et de son comportement, même si ceux-ci ne correspondent pas à ce que le professionnel relais souhaiterait⁵. Cette perspective permet d’éclairer certains thèmes controversés, tels que les difficultés éthiques impliquées dans les actions de prévention par la peur, ou le travail nécessaire sur le sens de la loi, lors de la mise en place des interdictions.

En lien avec chaque principe, la formation identifie des pièges qui empêchent leur application, tel que le jugement moralisateur de l’intervenant vis-à-vis de certains comportements, ou l’imposition de l’avis de l’expert, en discutant, par exemple, sur les assuétudes.

Ecouter les jeunes et valoriser leurs ressources, dans un cadre individuel ou collectif

Les principes philosophiques deviennent opérationnels au moyen de stratégies et de techniques qui peuvent constituer également des outils applicables à la prévention.

Concernant l’empathie⁶, et la technique de l’écoute réflective associée, leur importance dans toute relation visant à promouvoir le bien-être des personnes est largement reconnue. Un exemple dans le domaine de prévention du tabagisme est la place accordée à l’expression des aspects positifs que peut procurer la consommation, ce qui constitue un point de départ incontournable pour pouvoir aborder le thème avec les jeunes qui fument déjà. L’écoute empathique constitue également le principe basique permettant la mise en place d’espaces d’expression et de dialogue pour les adolescents, dans l’école ou dans d’autres contextes comme les maisons des jeunes.

Le principe stratégique « renforcer le sentiment d’efficacité personnelle »⁷ rejoint la conception positive de l’éducation en termes de développement personnel, ainsi que la valorisation comme technique associée. Un exemple d’application collective de cette stratégie est la discussion des facteurs de l’école qui peuvent promouvoir, ou empêcher, le développement de l’auto-efficacité des élèves, par exemple, la structuration des activités de manière coopérative, non-compétitive. Ainsi, la formation aborde à nouveau le travail sur l’environnement des adolescents.

Comme dernière illustration, mentionnons la possibilité d’utiliser en groupe la stratégie « développer les divergences »⁸, au moyen de l’outil « la balance décisionnelle ». Lors d’un débat avec une classe autour du tabagisme, l’intervenant peut les inviter à exprimer leurs avis sur les aspects positifs et négatifs de la consommation, ainsi que les aspects négatifs et positifs de la non-consommation. Il peut animer la discussion en utilisant des techniques telles que les questions ouvertes, les reflets et les résumés.

Les résultats

Des évaluations des acquis et de la satisfaction des participants sont réalisées à la fin de chaque module. Une évaluation d’impact à moyen terme a également été réalisée par rapport aux formations réalisées entre 2007 et 2009.

Il en ressort que pour la majorité des participants, l’acquis d’outils et de repères théoriques leurs ont permis de mieux gérer leurs entretiens avec les jeunes et de disposer de plus de ressources pour construire une relation de confiance avec eux.

Pour certains participants, la formation a permis d’intégrer davantage l’esprit de l’entretien motivationnel que les stratégies et les techniques proprement dites, principalement par manque de temps lors des entretiens.

Pour ceux qui ont la possibilité de rencontrer les jeunes sur des périodes plus longues (plusieurs entretiens ou des échanges réguliers), il leur est davantage possible de travailler sur les divergences au moyen de la balance décisionnelle et de les accompagner dans des éventuels changements.
La formation est appliquée principalement pour aborder les thématiques suivantes : la gestion du poids, les problèmes d’assuétudes dont le tabac, le cannabis et l’alcool et les situations de décrochage scolaire et d’orientation.

Les résultats obtenus jusqu’à présent permettent d’affirmer que l’adaptation à la prévention, dans un cadre de promotion de la santé, des principes et des stratégies de communication de l’entretien motivationnel, constitue une piste prometteuse qu’il faudrait continuer d’explorer, tant sous une forme individuelle que collective.

© Photographies : Revati Upadhya et Mikha S / Stock.xchng

Cet article Le style de communication de l’EM appliqué à la prévention auprès des jeunes est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Après Interlaken (Suisse) en 2008, et Stockholm (Suède) en 2010, la troisième conférence internationale sur l’entretien motivationnel se tiendra à Venise, en Italie, du 18 au 20 juin 2012 (ateliers préparatoires le 17).

L’ICMI rassemble chercheurs et publics désireux de partager les résultats de leurs expériences et recherches, questionnements et nouvelles pistes d’étude en Entretien Motivationnel. La conférence abordera, sous les aspects recherche, théoriques et pratiques, différents domaines :

• Santé
• Addictions
• Neurosciences
• EM et adolescents / EM en groupe
• Recherche dans les pays en voie de développement
• Santé mentale
• Justice criminelle
• Historique et évolutions de l’EM
• etc.

La conférence se tiendra en anglais. Pour plus d’informations, consulter le site Internet :

http://www.icmi2012.com/

Cet article ICMI 2012 – Troisième conférence internationale sur l’entretien motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

La première partie s’intéresse au processus de l’EM et insiste sur l’importance de l’adaptation de l’approche au contexte spécifique des adolescents et des jeunes adultes. Les auteurs y discutent des moyens d’intégrer l’EM dans la pratique clinique, en montrant comment améliorer les résultats aussi bien des interactions brèves que des traitements à long terme. Dans la seconde partie les contributeurs décrivent l’utilisation de l’EM dans les champs essentiels des addictions, du tabagisme, de la prise de risque sexuel, des troubles des comportements alimentaires et de l’obésité, de la prise en compte des maladies chroniques, des troubles psychiatriques.

Fondé sur une masse croissante de données probantes, ce livre est destiné aux psychologues, médecins, psychiatres, pédiatres, spécialistes des addictions, infirmières, travailleurs sociaux et plus généralement à tous les professionnels qui veulent améliorer les résultats des soins qu’ils offrent à leurs jeunes patients.

> Acheter ce livre en ligne sur le site de notre partenaire Amazon 

Cet article Nouveau livre : « l’entretien motivationnel avec les adolescents et les jeunes adultes » est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Mme. Moyers est revenue à l’essence du MITI qui est principalement de permettre une évaluation des bases de l’EM et d’évaluer la force d’application de l’Esprit et des stratégies OuVER. Cet outil d’évaluation devrait donc  permettre d’aider la personne à être meilleure dans son intervention.

Comme plusieurs outils d’évaluation le MITI a également ses limites. Cet outil, qui tente le mieux possible de rendre objectif une chose plutôt subjective, ne mesure pas, par exemple, les intentions derrières les interactions du professionnel avec son patient, ni la façon d’amener ou de répondre au discours changement. Dans une étude récente (Glynn and Moyers 2009), il a été possible de démontrer que les cliniciens sont en mesure d’influencer le discours changement donc il doit être possible de saisir ce qu’ils font. Dans ce sens, une optimisation du MITI est à prévoir pour inclure une dimension sur l’exploration personnelle exprimée par le patient en cours d’entretien et ainsi porter un regard sur la sélectivité et le renforcement de cette exploration. Cette donnée complémentaire permettrait de porter un regard plus constructif face à l’évocation du discours changement.

Pour optimiser son utilisation, Mme. Moyer encourage les personnes demandant un MITI de retranscrire eux-mêmes l’entretien et présente plusieurs exercices à faire avec cette retranscription.

Cet article Forum de San-Diego : conférence à propos du MITI est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Comment être plus dynamique et plus engageant dans nos formations à l’EM? Ce fut la question que Steven Malcolm Berg-Smith a tenté d’éclaircir lors d’une deuxième journée d’atelier. Plusieurs exercices et éléments à intégrer pour renforcer les apprentissages à l’entretien motivationnel ont également été présentés.

En prêchant par l’exemple, Steven Malcolm Berg-Smith a réussi à illustrer un réel dynamisme et une maîtrise pour faciliter l’intégration de l’entretien motivationnel lors d’une formation. Il renforce et démontre à quel point il peut être important d’incarner soi-même ce que cherche à promouvoir l’entretien motivationnel.

Il propose 10 principes pour une formation à l’entretien motivationnel.

1. L’entretien motivationnel est aussi une façon de former
2. Il faut en être le modèle
3. Garder ça simple : moins c’est plus
4. Diminuer le contenu, augmenter la participation
5. Dire simplement les choses ce n’est pas enseigner
6. Le formateur est l’aspect visuel le plus puissant (et non les diapositives)
7. L’Esprit est dans la salle
8. Espère et respecte l’inattendu
9. Get R.E.A .L . Soyez respectueux, empathique, actif et à l’écoute
10. Mettre en place plusieurs modes d’interaction

La formation a renforcé l’idée de concentrer la formation autour principalement de l’Esprit, OuVER et du discours changement. Que le discours changement devrait toujours être le cœur de notre formation. « Amener les gens à reconnaître le discours changement c’est apprendre à savoir où creuser ».  Plusieurs activités ont été proposées pour mieux soutenir une intégration participative de l’EM.

Cet article Forum de San Diego : Favoriser les formations dynamiques et engageantes – Surfer sur la vague est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Le discours changement est maintenant révélé la pierre angulaire de l’entretien motivationnel. Il serait démontré que plus le pourcentage de discours changement est élevé comparativement au discours maintien plus c’est prédicteur du changement. Les études démontrent de plus que parmi les différentes approches, l’entretien motivationnel serait la plus efficace pour permettre le plus rapidement un discours de changement. L’entretien motivationnel de par sa manière d’interagir et son usage propre de stratégies permet plus naturellement son évocation.

Le discours changement se présente naturellement, l’entretien motivationnel cherche à mettre l’emphase la-dessus

Il y a jusqu’à maintenant trois domaines de la santé où il a été possible de démontrer l’efficacité du discours de changement par l’entretien motivationnel soit : l’adhésion aux traitements VIH, le jeu compulsif et l’abus d’alcool chez les jeunes hommes. D’autres études sont présentement en cours pour appuyer ces résultats dans d’autres domaines. De plus, un essai randomisé tente d’évaluer comment on peut entraîner les professionnels à provoquer le discours changement auprès des gens qui consultant. Cette recherche tentera de démontrer l’efficacité d’une formation qui insiste plus sur le discours changement. Selon Theresa Moyer il est possible d’entraîner les intervenants à manquer le moins possible les occasions de faire évoquer le discours changement.

Le discours changement est défini comme étant le discours en faveur du mouvement, en direction du changement, en lien avec un comportement en particulier.

La formation en entretien motivationnel devrait donc viser dans un premier temps à bien solidifier ses bases, l’Esprit et ses principes, et l’application des outils OuVER (questions Ouvertes, Valorisation, Écoute réflective et Résumé). Dans un deuxième temps une formation devrait se concentrer sur le discours changement (le reconnaître, le provoquer et y répondre). Lors des formations, il serait encouragé qu’au moins la moitié du contenu soit orienté vers le discours changement.

Bill Miller nous offre, pour mieux illustrer la relation avec le patient, une métaphore à partir d’une montagne, illustrant ainsi que la montée représente la construction du discours changement et sa descente la mobilisation autour du discours changement.

Les présentateurs sont revenus sur les sous-catégories du discours-changement, soit dans une traduction française, le DCRB (Désir, Capacité, Raison et Besoin) et l’EAP (Engagement, Activation et Premiers pas). Les raisons du changement seraient ce qui englobe les désirs, les besoins et les capacités. Il a été rapporté que ces sous-catégories demeurent théoriques et non empiriques. Ces sous-catégories sont plutôt là pour illustrer différentes dimensions du discours changement. Il ne serait pas nécessaire de former les gens à ces sous-catégories mais plutôt simplement apprendre à nuancer un discours maintien et un discours changement. Les sous-catégories demeurent d’excellents exemples.

La formation à l’entretien motivationnel devrait renforcer l’apprentissage face au discours changement, à l’anticiper, à le reconnaître, à le renforcer. Se retenir pour ne pas constamment chercher à ce qu’il soit là. Certaines activités ont été présentées en ce sens : reconnaitre le discours changement dans un entretien ou une chanson, le quiz du discours changement, le Jeopardy du discours changement, le bingo du discours changement, facile come 1-2-3 et un jeu d’intégration à quatre personnes. Les formateurs membres de l’AFDEM pourront retrouver l’explication de ces activités dans la section « membre » du site de l’AFDEM.

Pour apprendre à réagir au discours changement, il est encouragé d’appliquer l’acronyme EARS (en anglais) pour Elaborate, Affirming, Reflecting et Summarize donc en français : REVE

1. R: Résumé: offrir un bouquet de discours changement
2. E: Élaboration… demander pour plus de détails, dans quel sens, des exemples etc.
3. V: Valorisation… renforcer positivement les affirmations énoncées.
4. E: Écoute réflexive … continuer le paragraphe etc.

William Miller nous rappelle que si la personne se présente déjà dans l’action ça ne sert à rien d’être dans l’entretien motivationnel. À son opposé, ce dernier rappelle également qu’au départ il est normal d’avoir peu de discours de changement pour avancer vers son évocation, à son rythme. Si on se concentre trop rapidement sur son évocation et que la personne semble vouloir reculer, c’est que nous avons probablement été trop rapidement.

Cet article Forum de San Diego : Evoquer et répondre au discours changement – une compétence avancée en EM est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

M. Miller est venu présenter un avant-goût du contenu que nous retrouverons dans le troisième ouvrage sur l’entretien motivationnel qui devrait paraitre en 2012.

Dans le prochain ouvrage les auteurs s’orientent pour présenter quatre processus fondamentaux qui s’entremêlent dans l’entretien motivationnel.

1. Engagement (Engaging)

À la base il y a de créer l’engagement dans la relation d’intervention. Assurer une présence suffisante pour que la personne puisse se sentir écouté, assez confortable pour être le plus authentique, avoir moins besoin de se protéger. C’est dans cette base de l’entretien que l’on est à l’écoute du dilemme, permet l’exploration de la situation, de ses inquiétudes, de ses valeurs. Les outils OuVER sont les habiletés à exploiter au cœur de l’entretien. Ces outils devraient être la première chose à apprendre en formation. L’engagement est un concept large il ne se résume pas à la relation avec le patient, il inclut aussi l’environnement, la réception etc.

2. Focus > l’orientation stratégique

Ce processus illustre le focus stratégique de l’entretien motivationnel (être directionnel). C’est dans ce processus que l’on identifie la direction, le but du changement et que l’on cherche à établir l’agenda de la rencontre. C’est un prérequis pour l’évocation.

3. Évocation > la transition vers l’EM et c’est unique à l’EM

C’est le chemin de l’entretien motivationnel permettant de clairement orienter vers le but pour le changement. Il s’agit d’utiliser de façon sélective OuVER pour l’émergence du discours changement et d’engagement. Identifier, susciter, répondre et résumer le discours changement.

4. Planification > le pont vers changement

Ce processus remplace en quelque sorte la phase II du premier ouvrage. Il s’agit de la partie où l’on négocie le plan de changement et que l‘on renforce l’engagement.

Il est toutefois mentionné que les trois premiers processus sont essentiels pour définir une pratique à l’entretien motivationnel, la dernière ne l’est pas. Nous pouvons faire de l’entretien motivationnel sans toutefois se rendre à la planification du changement.

C’est principalement la directivité pour l’évocation du discours changement qui appuie la pratique de l’entretien motivationnel. En ce sens, comment pouvons-nous concevoir faire de l’EM lorsque nous ne pouvons pas orienter vers un changement, quand nous devons rester neutre (ex. : une jeune femme pense à laisser son conjoint, un jeune homme hésite à décrocher de l’école, un frère n’est pas certain de vouloir faire un don de rein). William Miller est donc revenu lors de ce Forum sur le concept d’« Equipoise » que nous pourrions traduire par l’équanimité. Ce terme désignerait une utilisation de l’EM sous une forme consciemment non directive permettant à une personne de résoudre par elle-même son ambivalence face à un dilemme qu’un professionnel ne peut pas influencer. Dans les situations où le patient doit prendre une décision et non se rendre à une décision comme dans un EM « régulier ».  M. Miller suggère, comme exercice pratique, de pratiquer OuVER avec ce type de situation avec l’aide d’un observateur. Donc une intervention où l’intervenant n’offre aucune opinion, aucun conseil, cherche aucunement à influencer ; tenter de maintenir une balance en offrant seulement OuVER et en prenant soin de refléter les deux côtés de l’ambivalence de manière égale.

Face au concept de résistance William Miller a défini ce qu’est la résistance c’est-à-dire :

• Un comportement
• Interpersonnel (on doit être deux pour résister)
• Un signal de dissonance
• Prédicteur de non-changement

Dans le prochain ouvrage les auteurs présenteront de plus une définition pour répondre à trois types de personnes : le « M. Tout le monde», le clinicien et le chercheur. Soit trois niveaux de langage et de complexité.

Le « M. Tout le monde» - définition centrée sur le but de l’EM

L’entretien motivationnel est un mode de conversation basé sur la collaboration pour renforcer la propre motivation et l’engagement vers le changement de la personne.

Le clinicien – adresse également le but cette fois dans une optique plus clinique.

L’entretien motivationnel est un counseling centré sur la personne pour intervenir sur le problème commun de l’ambivalence au changement.

Le chercheur – définition plus technique de l’entretien motivationnel

L’entretien motivationnel est un style de communication collaboratif orienté vers un but et qui porte une attention particulière au langage de changement. L’intention derrière ce type d’entretien est de renforcer la motivation et l’engagement  pour un objectif de changement par l’exploration et l’évocation des arguments en faveur du changement.

Définitions proposées par William R. Miller and Stephen Rollnick

Pour résumer William Miller mentionne qu’il y a trois éléments essentiels dans une définition de l’entretien motivationnel :

1. L’EM est une façon particulière d’aborder le changement
2. L’EM est un mode collaboratif
3. L’EM soutient l’évocation, cherche à donner parole aux motivations propres au changement

Cet article Forum de San Diego – Avant goût de l’EM3 est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

http://www.fpg.unc.edu/

Dean Fixsen est venu présenter un résumé de ce que nous apprend la littérature sur la science de l’implantation. Que devrions-nous savoir lorsque nous voulons implanter un projet, un programme, une approche dans une organisation ?

Jusqu’à maintenant il est possible de reconnaître beaucoup de choses sur les méthodes non-efficaces à l’implantation car elles sont utilisées et étudiées. Peu de recherche et peu d’évaluation se penchent sur la science de l’implantation. Cette science va s’améliorer quand les pratiques d’implantation vont s’améliorer. De là l’importance de prévoir dans l’application un meilleur espace, en faire un laboratoire. Il y a en ce moment un écart certain entre ce que nous apprend la science et les services qui sont offerts.

Dans les faits, pour atteindre de bons résultats, il est essentiel d’appliquer des pratiques d’interventions et d’implantation efficaces. Les deux sont requis, une intervention efficace avec une faible implantation rendent les applications inconsistantes, difficile à maintenir et donnent des résultats plutôt pauvres. Selon les méta-analyses, Mark Lipsey a pu identifier que la qualité de l’implantation est un prédicteur de résultats.

L’intervention est une chose, l’implantation c’est l’ensemble.

Voici les stades d’implantation :

L’exploration : l’étape où l’on prend la décision de ce que l’on fait. (peu de résultat à cette étape le programme n’existe pas)

L’installation : l’étape où l’on décrit le processus. (peu de résultat il s’agit de l’étape de la préparation) :

L’implantation initiale : l’étape où l’on intègre les choses avec précaution. (la partie inconfortable de l’implantation, les résultats débutent)

L’implantation complète : 15-20% se rendent à une implantation complète c’est-à-dire quand plus de 50% des intervenants arrivent à faire une intervention complète. L’implantation doit être complète pour mesurer les résultats et pour que ça donne de bons résultats.

Pour viser une pleine implantation, M. Fixsen avise qu’il faut approximativement compter entre 2 et 4 années. Il faut prendre le temps de vivre avec l’instabilité des premières étapes d’implantation. De plus, il ajoute qu’il est important de comprendre que tôt ou tard nous devons investir, la croyance que faire vite en payant moins est fausse.

Pour une rigueur dans la formation visant l’intégration, M. Fixsen encourage à accorder peu d’importance à la théorie, à prendre un certain temps pour en démontrer l’application et surtout s’investir dans les exercices pratiques. Il valorise aussi de viser l’implantation dans de petites équipes au sein de grandes organisations. Il préconise également de travailler avec les équipes qui ont le plus envie de s’investir, ainsi les autres auront envie de s’y intégrer par elles-mêmes avec le temps. Il rappelle que la supervision doit se voir en continue, c’est pourquoi il est préférable d’intensifier la formation des coordonnateurs cliniques.

Selon M fixsen, la science de l’implantation est universelle, tout comme la physique, la chimie. Pour en connaitre plus M. Fixsen nous invite à consulter :

• http://www.fpg.unc.edu/resources
• Fixsen, Naoom, Blase, Friedman & Wallace, 2005
• Collins, S.R, Brooks, L.E., Daly, D.L, Fixsen, D.L, Maloney, D.M, & Blasé, 1976
• Joyce and Showers, 2002 (Staff coaching outcomes)
• Global implementation conference du 15-17 août 2011 Washington. http://www.implementationconference.org

Cet article Forum de San-Diego : Recherche en implantation, synthèse de la litérature est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Pour les membres du MINT, l’organisation du forum offre des journées pré-forum où il est possible de suivre une formation portant sur différentes thématiques liées à l’entretien motivationnel. Lors de ces journées il était possible de participer à un atelier de deux jours sur le Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI), de suivre une formation approfondie sur le discours changement et de participer à une journée sur la formation dynamique et engageante de l’entretien motivationnel.

Chaque jour, plusieurs ateliers étaient offerts. Plus de 20 ateliers ont été réalisés durant ce congrès. En plus des ateliers, plusieurs conférences et discussions en plénière ont été présentées. Ce présent article se veut donc un résumé des principaux apprentissages retirés des ateliers pré-forum et de certaines plénières effectués lors de ce forum, qui fut très constructif. Un merci particulier aux collègues Florence Chanut, Cristiana Fortini et Rachel Green pour le partage de leurs notes et principalement pour leur présence.

Dans les journées Pré-Forum, il a été possible d’assister aux ateliers suivant :

• Evoquer et répondre au discours changement – une compétence avancée en EM
• Favoriser les formations dynamiques et engageantes – Surfer sur la vague

Lors du forum, plusieurs plénières ont eu lieu. Cet article se concentrera principalement sur celles-ci :

• Avant goût de l’EM3
• Recherche en implantation, synthèse de la litérature
• Conférence à propos du MITI

Plusieurs ateliers ont eu lieu lors de ce Forum, principalement pour soutenir les formateurs à la conception et à l’intégration de l’entretien motivationnel. Ces ateliers ont permis aux membres de parfaire et d’échanger sur leurs pratiques de formation. Les sujets de ces ateliers étaient très diversifiés, ils se concentraient par exemple sur la formation des étudiants en médecine, sur les expériences d’intégration de l’EM dans les organisations, sur comment soutenir l’efficacité d’une formation avant et après, l’EM de groupe, la combinaison de l’EM avec d’autres approches etc… Plusieurs sujets développés pourraient en soit faire l’objet d’un article. Il est d’ailleurs prévu prochainement de revenir sur un résumé à propos de l’entretien motivationnel de groupe et le pré et post formation.

Le prochain MINT Forum aura lieu à Sheffield en Angleterre et se tiendra du 04 au 07 septembre 2011. Au plaisir de vous y retrouver !

Patrick Berthiaume

Cet article MINT Forum 2010 de San Diego est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Cette formation sera assurée par Nady Sfeir et Jacques Dumont, formateurs AFDEM et MINT.

Cet article Formation à l’EM en Belgique est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Cet article Médecine Générale et EM est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

En 2009 et 2010, l’association a pu mener encore de très nombreuses actions concourant à la diffusion de l’entretien motivationnel. Au cœur de notre activité, nos formations, à Paris ou sur site, rencontrent un succès qui ne s’affaiblit pas, auprès de professionnels issus de secteurs de plus en plus divers. Par ailleurs, des coopérations avec plusieurs partenaires, privés ou publics, dans différents pays, ont conduit à des actions de formation de grande envergure qui pour certaines d’entre elles ont participé à la diffusion de l’EM dans des domaines différents de l’addictologie. Un élargissement de la pratique de l’EM accompagnée par la parution en langue française du second ouvrage de Stephen Miller et William Rollnick auxquels s’est associé pour l’occasion Christopher Butler.

Pour les années à venir, nous souhaitons renforcer le lien qui unit les personnes formées à l’EM dans le monde francophone. C’est pourquoi nous voulons étoffer le contenu proposé au travers de notre site Internet, qui fait peau neuve en cette rentrée 2010. La nouvelle version du site se veut plus conviviale, et surtout plus interactive, permettant aux internautes de contribuer au débat sur l’EM en réagissant aux articles, en posant des questions, etc. L’espace membre se verra également repensé, pour, nous l’espérons, devenir une véritable plate-forme d’échange entre praticiens francophones de l’EM. Enfin, nous souhaitons proposer aux membres de l’AFDEM, formateurs ou non, un temps de rencontre et d’échange autour de la pratique de l’EM. Rendez-vous en 2011 !

Dans cette perspective, le soutien et l’implication de tous ceux qui se reconnaissent dans l’approche motivationnelle est plus que nécessaire. Faites nous part de vos questionnements, partagez vos idées, lectures et intérêts, aidez nous à comprendre, traduire et diffuser les concepts, toujours en mouvement, de cette pratique émergente. En un mot, rejoignez-nous et aidez-nous à faire, encore, un pas de plus !

Cet article 2009-2010 : Un pas de plus pour la diffusion de l’Entretien Motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Temps plein (35h). Permis B demandé.

Envoyer un CV détaillé, précis sur la formation à l’EM à contact@ippsa.asso.fr

Cet article Poste à pourvoir : psychologue ou infirmier(e) est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

> En savoir plus

Cet article Formation avancée à Lausanne (Suisse) est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

http://www.fhi.se/en/ICMI-2010/Documentation/June-6/

Cet article Présentations ICMI 2010 est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Une étude¹ démontre des progrès dans le savoir en entretien motivationnel après deux jours de formation et d’autres chercheurs² ont rapporté des bénéfices dans un groupe de professionnels de la santé quelques années après une formation de quatre heures. Plusieurs modèles de formations existent, une revue systématique³ a recensé que, sur vingt-quatre études, sept formations comportaient moins de huit heures, seize entre neuf et 16 heures de formations et une seule plus de 24 heures. Certaines formations sont également complétées par un suivi, des rappels, un coaching ou une supervision. La majorité des formations se déroulent sur un horaire de deux jours. Ainsi, une recension⁴ par Internet auprès des membres du Motivational interviewing network of trainers (MINT) démontre que le modèle de formation sur deux jours est le format le plus demandé.

Selon la littérature, peu importe le format, à l’exception de l’auto-apprentissage, les participants d’une formation à l’entretien motivationnel développent certaines habiletés. C’est-à-dire que les ateliers permettent d’acquérir des connaissances, des attitudes et de l’assurance à pratiquer l’entretien motivationnel ; ils permettent cependant peu de maintenir ces acquis. Ainsi, les études⁵ démontrent principalement une augmentation, par ordre décroissant d’importance, des connaissances de l’EM, de l’intention d’utiliser l’EM, de la confiance en ses capacités de faire de l’EM, de l’intérêt d’en apprendre plus à propos de l’EM et, pour certains participant, une plus grande intégration de l’EM dans sa pratique. Donc, la question n’est pas de savoir si les gens repartent avec des acquis mais plutôt s’ils les maintiennent dans le temps. À cette question, la réponse semble claire : pour un réel changement dans la pratique, une seule formation de deux jours ne suffit pas.

Une étude⁶ démontre entre autres que suite à une formation, les compétences de l’intervenant en EM augmentent alors qu’après deux mois, seulement une partie de ces compétences se maintient. C’est principalement les compétences afférentes à l’entretien motivationnel (demander la permission, valoriser, encourager l’autonomie personnelle etc.) qui se maintiennent plus facilement dans le temps. L’autre versant (conseiller sans permission, confronter, suivre, donner de l’information non-sollicitée, etc.) a plus tendance à revenir au naturel. À propos des stratégies utilisées, il y aurait un changement chez les participants en ce qui concerne l’utilisation de la question ouverte et de l’écoute réflective⁷.

Pour permettre de valider les acquis de l’entretien motivationnel, plusieurs outils d’évaluation ont été développés. Un codage de l’entretien ou une analyse des réponses à la suite d’affirmations fictives permet ainsi d’évaluer l’intégration de l’entretien motivationnel. Ces outils peuvent soutenir l’évaluation de l’application de l’EM lors d’une supervision, dans le cadre d’une recherche ou suite à une formation, etc. Les évaluations peuvent se faire à partir d’un verbatim de l’entretien, d’un enregistrement audio ou vidéo. Il demeure que, de par son usage plus simple, l’enregistrement audio est ce qui est le plus rapporté dans la littérature.

Cette démarche cherche ainsi à évaluer et à distinguer l’adhérence (l’ampleur et la fréquence de l’utilisation des stratégies) de la compétence (dans quelle mesure c’est bien fait en fonction de l’esprit et des principes). Les différents modèles d’évaluation peuvent servir autant à faciliter l’évaluation qu’à fournir des balises pour faciliter l’auto-évaluation suite à un entretien. La littérature soulève l’idée de mettre de l’avant un système de monitorage auto-administré par le professionnel pour permettre plus facilement le feedback et le coaching. En plus du codage, il est également suggéré de susciter l’écoute de son propre entretien pour identifier lorsque le patient utilise un discours de changement ou de résistance et comment le professionnel guide dans ce contexte.

La formation est grandement influencée par son contenu. Jusqu’à maintenant, il n’existe pas de lignes directrices à suivre balisant ce que l’on doit retrouver dans une formation. Certaines formations se concentreraient plutôt sur les stratégies tandis que d’autres, sur l’esprit et les principes. De plus, les formations offrent parfois certains parallèles à d’autres approches, par exemple le modèle transthéorique de Prochaska et Di clemente. Miller et Moyers⁹ ont développé un modèle suggérant l’élaboration d’une formation couvrant principalement huit étapes (voir tableau suivant).

De prime abord, l’intégration de l’entretien motivationnel au sein d’une formation se ferait plus facilement par un mode interactif d’apprentissage et non par un mode magistral.

Selon une synthèse des écrits¹⁰ et à partir des différentes étapes présentées dans le tableau précédent, toutes les formations contiendraient les étapes 2 et 3. Certaines intègrent l’étape 2 en l’incluant avec d’autres approches (ex. Prochaska) qui parfois est présentée comme faisant partie de l’EM. La plupart des formations contiendraient les étapes 1, 3, et 5 tandis que très peu l’étape 4 et ce qui concerne la phase II. Les formations semblent¹¹ beaucoup s’orienter sur la phase I mais aucune ne mentionnent des activités visant la phase II. L’absence du contenu de la phase II soulève différentes questions : est-ce que la phase II demande plus de temps?, est-ce que les différents formats comme le coaching ont besoin de renforcer la phase II ?

À la lumières des résultats, les chercheurs se questionnent entre autres sur comment concevoir la formation, soit une formation couvrant l’ensemble de l’EM (ex. phase I et II) soit mettre l’accent sur des entraînements spécifiques (ex. l’esprit et principe de l’EM, OuVER etc.)? Certains auteurs pensent que l’on devrait développer en priorité l’esprit et les principes avant les stratégies et pour d’autres, c’est plutôt le contraire. Ce qui est également soulevé, c’est que les formations contiennent plusieurs activités pour enrichir les stratégies OuVER. Les conclusions amènent les auteurs à croire que les participants mettent trop l’emphase sur les habiletés en EM et devraient en mettre plus sur l’esprit. Les auteurs¹² encouragent donc à mieux définir à quoi les participants doivent être exposés et comment ils peuvent être mieux outillés aux autres stratégies de l’EM (ex. la planification de la rencontre, demander-fournir-demander, la balance décisionnelle, etc.)

Un changement de pratique est rarement aisé et aux premiers abords l’EM semble, pour certains, être simple et parfois déjà acquis. C’est d’ailleurs une difficulté soulevée par une offre unique d’une formation de deux jours, car les participants peuvent parfois soutenir faire et avoir une pratique en EM sans que celle-ci ait été évaluée. L’évaluation de l’intégration de l’entretien motivationnel est essentielle pour réellement définir si une personne possède les habiletés requises à une pratique à l’EM. Dans les faits et les études¹³ le démontrent, peu de participants acceptent de se soumettre à une évaluation. Les études démontrent de plus un écart considérable entre ce qui est rapporté en auto-évaluation et lors d’une évaluation basée sur l’écoute d’un entretien. Il paraît important d’établir dès le début de l’offre d’une formation que, si l’objectif recherché par la formation est une intégration de l’EM dans la pratique, en plus d’une supervision, il est important de soutenir l’évaluation de la pratique des participants.

Habituellement, l’intention derrière une formation à l’entretien motivationnel est de permettre aux participants de posséder une certaine maîtrise de l’EM qui, avec la pratique, devrait se bonifier. Il est difficile d’établir concrètement les balises d’une formation permettant de s’assurer de l’intégration d’une pratique. À la base, les études démontrent de meilleures compétences en EM chez les personnes ayant participées à une formation comparativement à un gain modeste pour ceux ayant fait un auto-apprentissage de la pratique. La formation la plus efficace pour l’intégration de l’EM serait celle qui dure plus longtemps et qui intègre exercices, observations, feedbacks et coaching. De plus, il est recommandé¹⁴ que les participants puissent avoir facilement accès à un coaching pour être commentés positivement sur leurs performances et de recevoir des conseils spécifiques visant l’amélioration de leur pratique. La recherche d’un changement de pratique chez les professionnels a habituellement comme première visée de meilleurs résultats auprès des patients. Peu d’études ont développé leurs recherches autour de cet enjeu. Une étude¹⁵ précise toutefois qu’une formation de deux jours seule est insuffisante pour faire une différence sur les résultats auprès de la clientèle. De son coté, une autre étude¹⁶ a révélé que seuls les participants qui ont reçu une formation suivi d’un feedback et d’un coaching démontrent des changements significatifs dans la réponse du patient.

À la suite d’évaluations, une à la fin de la formation et l’autre deux mois plus tard, il est démontré que les compétences acquises après la formation semblent s’amoindrir avec le temps. Toutefois, certaines se maintiennent mieux que d’autres. En effet, une étude¹⁷ soutient que huit des dix-neuf participants démontrent une amélioration au suivi. Un des plus grands effets de la formation se traduirait par une diminution d’un mode relationnel principalement interrogatif et d’un mode prescriptif. Les résultats émis par la littérature nous indiquent qu’il est possible d’apprendre les habiletés de base à l’EM en une courte période de temps. Toutefois, elle soutient également le besoin d’ajouter des stratégies pour accroître les compétences (ex. rappels, supervisions, etc.). Après quatre mois, les participants à la formation deviendraient plus compétents s’ils ont reçu une supervision, coaching (ex. téléphone) et feedback de leurs entretiens¹⁸.

Tel que présenté, une formation de deux jours ne suffit pas pour prétendre avoir intégré une pratique à l’entretien motivationnel. Au contraire elle est même, selon une étude¹⁹, à risque de laisser croire aux participants que c’est ce qu’ils font déjà ou qu’ils maîtrisent l’approche et peut nuire à une volonté d’aller plus loin. Ce qui peut, dans les faits, être évalué insuffisant pour y définir une pratique d’entretien motivationnel et démontre l’importance d’apporter la nuance entre apprendre la façon d’exercer ce style de communication et avoir la compétence de le faire.

La question à se poser n’est pas « est-ce que la formation fonctionne » mais plutôt «quels sont les facteurs prédictifs d’une changement dans la pratique ?». Ces constats appuient l’importance, pour la préparation d’une formation, de bien établir les objectifs et les balises pour arriver à ses attentes efficacement et donc bien souvent d’établir et d’anticiper le suivi nécessaire à la formation. L’expérimentation de formation d’immersion de cinq à dix jours est également proposée comme une avenue intéressante. En résumé, si l’on vise par nos formations à l’intégration d’une pratique de l’EM, nous devons planifier un certain degré de support (booster, supervision, coaching) sinon réviser nos objectifs et tendre à la sensibilisation à l’EM.

La formation en entretien motivationnel attire de plus en plus de professionnels de la santé et, selon les endroits, une grande diversité de professionnels de la santé principalement des médecins de différents domaines mais surtout du milieu de l’addictologie. La formation en EM serait la plus répandue autant auprès des professionnels en soin de santé qu’en santé mentale²⁰. Les études²¹ n’ont pas démontré de différence majeur du point de vue des compétences dans l’intégration entre les participants; toutefois, ceux qui au départ possèdent des qualités naturelles d’écoutant et qui vont dans l’esprit EM apprendraient et acquerraient plus d’habiletés à l’évaluation de suivi²². L’idée serait plutôt de s’adapter à son audience : par exemple, plus sur les stratégies en santé et plus sur la théorie en santé mentale. De plus, il serait encouragé d’intensifier nos formations pour approfondir les apprentissages autour de la phase II.

Ce survol de la littérature permet de poser un certain regard sur la formation et l’intégration de l’entretien motivationnel. Il y est toutefois nommé le besoin d’avoir plus de recherches sur le sujet. Les recherches pourraient se concentrer, par exemple, sur l’effet de l’entraînement à l’EM sur les résultats dans les changements de comportements chez les patients, sur l’intégration des aspects de l’EM qui peuvent être enseignés et appris dans une formation, selon le temps nécessaire pour y arriver et sur l’importance d’évaluer l’impact à long terme des ateliers.

Il peut devenir important dans une visée de maintien des compétences de privilégier un entraînement plus approfondi pour les coordonateurs cliniques, ceux qui assurent la supervision des équipes formées pour ainsi permettre une meilleure continuation. Il est donc encouragé de chercher à renforcer et à soutenir l’environnement de travail pour l’intégration d’activités de maintien de la pratique en EM car, comme le veut la formule anglaise : « use it or lose it ». Ce qui révèle que l’appui d’une coordination et d’une gestion est important pour viser le changement de pratique.

L’efficacité de l’entretien motivationnel n’est plus à justifier et c’est surtout dans la durée de l’intervention qu’on lui attribue son efficacité. Est-il possible de soutenir que l’entretien motivationnel permet un counseling plus humain qu’un entretien traditionnel et permet une meilleure rigueur qu’un entretien basé sur l’exploration de la problématique ? Les seules études ayant démontré des changements dans la pratique professionnelle et de meilleurs résultats auprès des patients sont celles qui ont été suivi minimalement d’une supervision, d’un feedback ou d’un coaching et d’une évaluation de la pratique. Ainsi, les participants en formation EM considèrent que ça cela permet une meilleure relation avec le patient et développe une meilleure efficacité qu’un counseling traditionnel. Il est de plus démontré qu’un entretien motivationnel ne donne pas lieu à de grandes différences comparativement à un autre type d’intervention quant au temps consacré à l’intervention. Il serait recommandé de planifier l’intégration de l’EM au sein d’une même équipe et ainsi d’offrir une formation plus soutenue pour qu’une personne puisse superviser l’intégration de l’EM dans son équipe par la suite. Dans les faits, il s’avère peu réaliste, dans plusieurs milieux, d’exiger plusieurs heures de suivi et une évaluation soutenue pour tous. Il devient important de bien définir les objectifs de la formation et ainsi de nuancer entre une sensibilisation et une intégration de l’approche.

Cet article Formation : repères pour l’intégration de l’EM est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

« La plupart des consultants voient un addictologue pour la première fois. En maison d’arrêt, le cannabis est très présent mais ils ne peuvent pratiquement pas boire. La plupart pensent qu’ils pourront facilement s’abstenir de boire en sortant de prison. Le sevrage non choisi mais effectif, qui annule presque toute appétence, et le fait qu’il s’agisse d’un premier parcours de soin expliquent ces ‘illusions légitimes’.

Ces consultations visent à aider les personnes à changer de regard sur leur consommation d’alcool, et à envisager un parcours de soin. Dans environ un quart des cas, le soin se poursuit lors de la sortie.

En prison les délais peuvent être longs pour obtenir cette consultation en addictologie, et les personnes arrivent parfois à l’entretien avec une certaine frustration. L’approche motivationnelle donne assez immédiatement un tour positif à l’entretien, en se centrant sur la personne et sur ses moyens pour progresser. Les séances sont assez courtes (20 à 40 minutes) et peu nombreuses (en moyenne 2 à 3 consultations durant le temps d’incarcération). Bien sûr, tout ne se passe pas uniquement durant les entretiens. Les personnes réfléchissent et progressent dans leur motivation entre les séances, qui sont assez radicalement centrées sur les motivations des gens et la mobilisation de leurs ressources. Les motivations extrinsèques peuvent être nombreuses et puissantes (pressions familiales, contraintes judiciaires, remises de peine en cas de soin, etc.), mais dès le premier entretien, on évolue vers des motivations propres à la personne (intrinsèque). Le discours est assez libre dans les entretiens, malgré le cadre contraignant de la prison.

Spécificités de cette intervention

• L’objectif du professionnel n’est pas de faire changer de comportement vis-à-vis de l’alcool, mais de permettre à la personne de changer de regard vis-à-vis du soin.
• Le système de contrainte forte (remises de peine, pressions familiales, incarcération – je dois changer) implique de nombreuses motivations extrinsèques. L’EM permet de le repérer et d’amener la personne à explorer ses motivations intrinsèques.
• Le temps de rencontre est court, mais on l’utilise au plus efficace, conformément à l’esprit de l’EM.
• On s’adresse ici à des personnes très « malades » physiquement, psychiquement et socialement. Habituellement, plus les personnes sont en difficulté, plus il est difficile pour elles d’adhérer à un parcours de soin. L’EM, en leur faisant découvrir rapidement leurs propres outils du changement, permet de guider les personnes vers une aide acceptée. »

Photographie : © Jonathon Hayward – source : http://www.sxc.hu/

Cet article EM en milieu carcéral : changer de regard sur le soin est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Quel est le profil des personnes que vous avez rencontrées ?

Un nombre important des personnes en prison présentent des symptômes psychiatriques. D’après l’étude de Rouillon et Falissard (2004), 35% sont considérés comme malades ou gravement malades ; mais il est difficile de déterminer ce qui se cache derrière cette estimation. Il y a effectivement plus de patients schizophrènes en prison (7%) qu’en dehors (environ 1% de la population générale). Pour le reste, les symptômes que présentent les détenus (anxiété, troubles du sommeil, tristesse de l’humeur etc.) sont probablement à la fois le fait des difficiles conditions de vie à l’intérieur de la prison et d’un éventuel état pathologique antérieur. Par ailleurs, la tentative de suicide comme moyen d’alerte a un vrai poids lorsque l’on est enfermé.

Quel est votre rôle ?

Le rôle princeps du service médico-psychologique est d’assurer un accès aux soins psychiatriques pour les personnes incarcérées. Le service prend en charge les patients présentant un trouble psychiatrique caractérisé, et accueille aussi plus généralement toute personne en situation de souffrance psychique qui le souhaite. Une des difficultés de ces prises en charge provient du fait que les plaintes mises en avant, concernant l’origine de cette souffrance psychique, sont liées souvent aux conditions d’incarcération, et sortent du champ habituel des compétences psychiatriques. Ainsi certains détenus viennent vers nous avec de multiples demandes : « je veux changer de cellule », « je veux pouvoir prendre plus de douches », ou nous interrogent sur les raisons de leur incarcération : « Pourquoi je suis en prison ? Est ce que vous trouvez cela juste ? ».

Ces premières questions témoignent souvent d’une violence qu’ils ressentent, celle liée à l’enfermement, et aux règles internes, parfois vécues comme arbitraires. Partir de cette violence ressentie peut se révéler une porte d’entrée pour aborder le rapport à la violence de manière plus générale. En effet, pour beaucoup de patients rencontrés, la violence est une problématique récurrente du parcours de vie, et souvent bien au-delà du lien immédiat avec l’incarcération. Le rapport à la violence peut se révéler extrêmement ambivalent, entre la banalisation voire la valorisation et la reconnaissance de conséquences négatives pour leurs proches et eux-mêmes. Les outils de l’entretien motivationnel s’avèrent particulièrement utiles pour accompagner les patients à explorer cette ambivalence, et à travailler sur la violence dans leur vie, avec comme objectif pour moi dans ce type de prise en charge, qu’ils puissent apporter de nouveaux éléments de réponses à la question qui émerge alors : « comment je réagis quand je sens émerger en moi cette violence ? ».

Comment intervenez-vous ?

J’essaye de mener l’entretien sur un mode motivationnel, en commençant souvent par renvoyer ses questionnements au patient. En douceur, cela me permet de reprendre la main dans la conduite de l’entretien. De la violence qu’il ressent, qui est ce qu’il ramène lors des premières consultations, on évolue vers l’exploration de sa propre violence et souffrance.
Les résumés et les reflets sont très utiles. Ils me permettent de m’assurer de bien comprendre où en est mon patient ; et ils lui permettent, à lui, de prendre conscience de son positionnement, pour progressivement explorer ce qui l’a amené à être en prison, puis beaucoup plus largement, (re)penser à son parcours de vie.

Quelles sont leurs réactions ?

En arrivant, les personnes détenues ont généralement un a priori très négatif sur les psychologues et psychiatres, qui souvent évolue après les premières consultations. Ils réagissent plutôt bien, même si l’on ne leur apporte pas toujours les réponses attendues. L’approche motivationnelle permet de ne pas le faire de manière trop abrupte, et aide à instaurer un lien de confiance.

Photographies : © Konrad Baranski – Tomasz Kobosz – source : http://www.sxc.hu/

Cet article EM en milieu carcéral : interroger la violence est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

http://www.fhi.se/en/ICMI-2010/

Cet article ICMI 2010 est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Nous avions tous été conquis par la vision novatrice de l’entretien motivationnel présentée en 2002 par ces deux mêmes auteurs et traduit en 2006 dans L’entretien motivationnel, Aider la personne à engager le changement. La présentation en deux phases du processus motivationnel avait alors permis d’identifier l’importance des raisons susceptibles de mener au changement (par l’exploration et la résolution de l’ambivalence) de même que des façons propices à l’actualisation du changement (par le développement de la confiance) – ce qui se résumait au « pourquoi » et au « comment » dans la pratique. Pratique de l’entretien motivationnel, Communiquer avec le patient en consultation offre aujourd’hui une même rigueur dans l’approche de l’entretien motivationnel, sans jamais se détourner de ces objectifs fondamentaux. La grande différence du présent ouvrage se situe dans une évolution pertinente du point de vue, nous amenant à considérer sous un nouvel angle le discours changement. Ainsi, l’usage du style de communication nommé « guider », par lequel ont été introduits les trois façons fondamentales de communiquer Interroger, Écouter et Informer, se voit consolider par la présentation de six types de discours changement (DCRB) dans la période du pré-engagement et dans la période de l’engagement (EP).

On l’aura compris, l’important étayage que représente Pratique de l’entretien motivationnel, Communiquer avec le patient en consultation vise un approfondissement théorique qui ne se fait jamais au détriment de son application pratique. Comme on peut le lire :

« L’entretien motivationnel n’est pas une technique pour entraîner les gens à faire ce qu’ils ne souhaitent pas faire. C’est plutôt un style clinique subtil pour opérer un changement de comportement dans l’intérêt de la santé. Cela implique que l’on guide plus qu’on ne dirige, que l’on danse plus qu’on ne lutte, que l’on écoute plus que l’on ne parle. L’esprit général de l’EM a été décrit comme étant collaboratif, favorisant l’évocation et valorisant l’autonomie du patient. » (p. 16)

Les auteurs situent bien ainsi que l’entretien motivationnel ne cherche pas à remplacer la façon de faire actuelle des professionnels de la santé, mais vise plutôt à enrichir les compétences relationnelles déjà en place. Il apparaît ainsi que l’entretien motivationnel s’avère plus efficace lorsqu’il s’ajoute à un autre traitement. En fait, le livre met en lumière le rôle majeur du professionnel dans l’influence qu’il peut avoir sur la motivation de son patient et sur le fait fondamental que personne n’est privé de motivation.

« La grande différence du présent ouvrage se situe dans une évolution pertinente du point de vue, nous amenant à considérer sous un nouvel angle le discours changement »

De là, Rollnick, Miller et Butler reprennent l’idée de l’ambivalence en soulignant l’importance de la dénouer – ce qui constitue non seulement le cœur du processus de l’entretien motivationnel, mais aussi et surtout son objectif même. L’ambivalence y est ainsi définie comme une phase naturelle dans le changement, où le parcours type mène le patient à commencer par « penser à une raison de changer, puis à penser à une raison de ne pas changer et, enfin d’arrêter d’y penser.» (p. 55) Cette dernière étape représente précisément le défi de l’entretien motivationnel – le lieu-même de sa nécessaire efficacité. Car il importe en effet d’éviter que la personne « arrête d’y penser », qu’elle se stabilise dans un statu quo, au profit plutôt de l’évocation du versant de l’ambivalence, toujours en cohérence avec les valeurs propres au patient pour le changement.

Cette relation particulière qu’instaure l’entretien motivationnel entre le professionnel et son patient souligne, bien sûr, le rôle premier de la communication. Cela dit, plutôt que de voir en l’entretien motivationnel une simple méthode de communication, les auteurs préfèrent ici le considérer comme un style de communication, évitant ainsi l’écueil d’un dogme. En effet, le type de communication mis de l’avant dans l’entretien motivationnel réduirait sa portée en niant l’apport d’autres styles, tels ceux qui permettent de suivre ou de diriger. Il est clair que là n’est pas l’enjeu premier de l’EM, mais il demeure que le professionnel qui pratique l’entretien motivationnel doit d’abord et avant tout servir de guide. En ce sens, il se doit d’adapter ponctuellement son intervention, dans un équilibre entre un mode suivre et diriger. Les auteurs invitent ainsi le lecteur à comprendre l’importance d’un style « guider » en lui présentant des moyens d’optimiser sa fonction de guide :

• Suivre n’a pas d’autre objectif que de voir et de comprendre le monde comme le voit celui qu’on écoute (p. 27)
• Diriger, c’est assurer la prise en charge minimalement au cours de l’entretien. Ce qui implique une relation asymétrique en termes de savoir d’expertise, d’autorité ou de pouvoir (p. 27)
• Guider doit permettre de garder une balance délicate entre être suffisamment proche de la personne pour comprendre son ressenti, être empathique et garder son rôle de professionnel de santé (p. 212)

« On guide plus qu’on ne dirige, on danse plus qu’on ne lutte, on écoute plus qu’on ne parle »

Bref, « je peux vous aider à résoudre ceci par vous-même » (p. 28) devrait demeurer l’angle d’approche premier de l’entretien motivationnel car, comme le soulignent les auteurs, guider « n’est pas seulement ce qu’on dit aux patients, mais c’est aussi la façon dont on est avec eux » (p. 193). Et c’est sans doute l’une des grandes qualités de ce nouvel ouvrage : poser d’abord la question de la posture de l’intervenant avant même qu’il ne s’intéresse à celle d’un patient.

Ainsi, pour s’intéresser aux compétences nécessaires à une communication qui guide, les auteurs identifient trois façons de communiquer, soit : Interroger, Écouter et Informer, qu’ils définissent ainsi :

• Interroger se traduit par la formulation de questions ouvertes qui permettent l’évocation d’un discours changement. Toutefois, les auteurs avisent qu’ « avec une série de questions vous assumez la charge et implicitement la responsabilité d’apporter une réponse » (p. 67)
• Écouter implique une attitude de curiosité et d’acceptation de ce qu’est le patient tout au long du processus (p. 96). Cette écoute, en entretien motivationnel, s’illustre principalement par le reflet et le résumé
• Informer suppose ici qu’au lieu de donner de l’information, on agisse plutôt comme s’il était question d’échanger de l’information (p. 126). En ce sens, les auteurs démontrent l’importance de demander la permission, un peu comme on frappe avant d’entrer (p. 130). Ils proposent une stratégie définie par la formulation demander-fournir-demander et encouragent alors de proposer un menu d’options lorsque des conseils sont demandés

En somme, il faut garder en tête qu’« interroger dans le but de diriger a un tout autre sens qu’interroger afin de mieux suivre ou de mieux guider. Et de même pour écouter ou pour informer » (p. 37).

« l’entretien motivationnel ne cherche pas à remplacer la façon de faire actuelle des professionnels de la santé, mais vise plutôt à enrichir les compétences relationnelles déjà en place »

À partir d’un style « guider » – dont le but est l’exploration et la résolution de l’ambivalence, la volonté première est donc celle de faciliter l’évocation du discours changement. Les auteurs identifient six types de discours changement auxquels il faut être attentif, soit l’expression des Désirs, des Capacités, des Raisons et des Besoins (DCRB), et ce, lors du pré-engagement au changement de même qu’au discours lors de l’Engagement et des Premiers pas (EP) au changement. Lorsque ces types de motivation sont exprimés, les mécanismes psychologiques du changement s’enclenchent. Ce sont alors le discours d’Engagement et des Premiers pas qui prédisent l’actualisation d’un changement. De plus, le DCRB permet d’être en contact avec les valeurs et les aspirations de la personne, sur ce qui compte pour elle. Les auteurs encouragent l’intervenant à familiariser ses oreilles pour reconnaître et soutenir le discours changement, car « les expressions de discours-changement ne déclenchent pas systématiquement d’elles-mêmes le changement, elles annoncent le renforcement de l’engagement vers le changement » (p. 63).

Pour clore ce bref survol de Pratique de l’entretien motivationnel Communiquer avec le patient en consultation, on doit souligner la grande qualité de sa présentation qui donne la belle part à l’aspect pratique de l’entretien motivationnel. Cette attention se voit également mise en pratique formellement dans l’ouvrage par l’utilisation de nombreuses métaphores qui permettent une meilleure préhension des nouveaux concepts présentés. Ainsi, pour conclure sur l’intégration de l’entretien motivationnel, les auteurs proposent que « c’est un peu comme apprendre à conduire une voiture. La première fois que vous vous êtes retrouvé assis derrière le volant, vous vous sentiez probablement et naturellement extrêmement intimidé. Vous avez conduit lentement, très prudemment, essayant de ne pas vous écarter de votre file. Vous aviez à vous concentrer sur les tâches indispensables à l’intérieur de la voiture, tout en gardant un œil à l’extérieur pour être sûr de n’écraser personne. Vous aviez à veiller à votre direction tout en vous occupant de nouvelles tâches. Mais vous n’avez pas arrêté d’apprendre à conduire juste parce que vous ne trouviez pas ça naturel » (p. 194). Merci à Rollnick, Miller et Butler, ainsi qu’à Philippe Michaud, Dorothée Lecailler et Émeric Languérand, leurs traducteurs, de nous ouvrir une voie vers ce naturel !

Et bonne conduite !

Cet article Un nouveau regard sur l’entretien motivationnel est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Selon vous, quelles sont les principales modifications qui ont eu lieu entre la 2ème édition de L’entretien motivationnel : aider la personne à s’engager dans le changement et votre nouveau livre, en ce qui concerne la compréhension de l’EM ?

Bill Miller [avec l’approbation de Steve Rollnick] : les études nous ont beaucoup appris depuis la deuxième édition. Le plus important est peut-être que nous comprenons mieux ce qu’est le discours-changement, grâce aux analyses psycholinguistiques d’entretiens motivationnels. Dans la deuxième édition, le discours-changement n’était pas très différent du concept des « déclarations d’automotivation » de la première édition ; la clarification opérée entre sous-types, avec le désir, la capacité, les raisons, le besoin et l’engagement, a permis de définir et observer plus facilement le discours-changement, qui est, comme on le sait maintenant, un bon facteur prédictif d’un changement à venir. Dans notre nouveau livre, nous avons aussi placé l’entretien motivationnel dans le continuum diriger-suivre, comme un moyen terme que nous avons nommé « guider ».

C’est vraiment conçu pour faciliter le travail du soignant, afin que les patients puissent plus efficacement changer leurs comportements de santé et leur style de vie

Quelles sont les adaptations visant directement à faciliter l’EM pour les médecins ?

B.M. : il ne s’agit pas tant d’adapter la méthode clinique de l’EM que de l’appliquer en tenant compte au mieux du contexte professionnel. Les consultations médicales tendent certainement à être plus courtes que des séances de psychothérapie qui étaient le contexte sous-jacent des première et deuxième éditions. Nous avons également cherché à formuler les stratégies fondamentales en des termes que les soignants utilisent chaque jour : interroger, écouter et informer.

Que devient l’exploration de l’ambivalence dans un entretien guidé ?

B.M : La façon dont nous décrivions jusqu’à présent l’ « exploration de l’ambivalence » pouvait quelque peu apparaître comme l’errance d’un explorateur au fin fond de la forêt vierge, pour laquelle des soignants très pris ne se sentaient pas forcément de vocation. De plus, cela n’insistait pas assez sur les aspects directifs, stratégiques, de l’EM, qui aident les patients à s’engager vers le changement de comportement. Bien sûr, l’intervenant écoute et respecte les arguments du patient contre le changement, ce que nous appelons maintenant le « discours-maintien », mais il s’intéresse particulièrement à élucider les motivations en faveurs du changement.

De quelle manière cette nouvelle façon de présenter l’Entretien Motivationnel devrait/pourrait modifier notre façon de concevoir les formations ?

B.M : Nous avons trouvé que cette nouvelle description de l’EM rend plus facile sa communication en direction des soignants. Les méthodes fondamentales n’ont pas réellement changé et sont en substance les mêmes qu’elles soient appliquées dans les soins, les psychothérapies, le domaine pénal ou l’éducation. Ce que nous cherchions avec ce livre, c’était un moyen de le proposer aux soignants de façon à ce qu’ils puissent s’en saisir dans la pratique quotidienne, en percevant sa pertinence. C’est vraiment conçu pour faciliter le travail du soignant, afin que, dans les consultations courtes et répétées qui sont le cadre habituel d’une activité de soin, les patients puissent plus efficacement changer leurs comportements de santé et leur style de vie.

Cet article Les évolutions de l’EM selon Miller et Rollnick est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Cet article Journée d'approfondissement à Montréal (Québec) est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Dans quel cadre se situe votre action auprès des jeunes ?

Nous travaillons dans un cadre relativement libre et ouvert. Nous rencontrons les jeunes dans la rue, mais aussi dans les lieux publics, les centres culturels et de jeunesse, les clubs. Ils nous connaissent, et certains viennent à nous d’eux-mêmes, dans nos locaux. Nous ne sommes pas là pour faire de la régulation sociale, mais bien de la prévention, dans le cadre de la protection de l’enfance. Pour autant, nous ne sommes pas mandatés pour suivre tel ou tel jeune, au contraire nous les accompagnons sur le principe de leur libre adhésion et de façon anonyme. C’est important car cela implique l’instauration d’un lien de confiance, d’une relation. S’ils viennent à nous, et surtout s’ils reviennent régulièrement nous voir, ce n’est pas anodin. Ils acceptent ou sollicitent notre aide, ils sont en demande d’un accompagnement, demande dont l’objet n’est pas toujours formulé de manière explicite. C’est à nous de comprendre cet appel, de le traduire avec eux en un projet qui corresponde à leurs attentes, et ce n’est pas toujours simple.

« Bien souvent, ce qui a échoué dans le projet vient autant de nous que de l’autre »

Quelles difficultés rencontrez-vous ?

En prévention spécialisée comme dans l’éducation spécialisée, nous accompagnons des jeunes se trouvent souvent pris dans des dynamiques d’échec.
Avec toute la bonne volonté du monde, nous construisons avec eux des projets, proposons des orientations, les accompagnons vers les objectifs fixés et nous sommes souvent déçus par le résultat. Certes, nous ne pouvons pas « sauver le monde », mais cela ne doit pas nous dispenser de nous poser la question de la qualité et de la pertinence de l’accompagnement que nous avons mis en place. Bien souvent, ce qui a échoué dans le projet vient autant de nous que de l’autre.
Nous avons par exemple à lutter contre notre « réflexe correcteur » : pour un problème donné, nous avons tout de suite une solution à proposer, parce que nous connaissons les dispositifs qui semblent adaptés, ou parce qu’on l’a déjà fait avec un autre et que ça a marché… etc.
Les jeunes ont aussi leur part de responsabilité dans cet échec. Certains, par habitude des travailleurs sociaux, nous servent un discours qu’ils pensent que nous voulons entendre mais qui n’est pas le leur. D’autres se laissent « porter » et délèguent au travailleur social la responsabilité de trouver un stage, faire une démarche, etc.

L’approche motivationnelle est une réponse à ces difficultés ?

Oui, je le crois. C’est, en tout cas, un fil conducteur de ma pratique. L’approche motivationnelle permet d’éviter certains écueils qui conduisent à l’échec. Et puis ses principes s’adaptent bien à notre mission de prévention.
En prévention spécialisée comme dans l’approche motivationnelle, je me positionne dans une collaboration entre experts, basée sur la confiance mutuelle et centrée sur la personne accompagnée. Je connais les dispositifs, j’ai une certaine « expertise du social », mais le jeune en face de moi est expert de sa situation, et doit maîtriser son projet.
Ensuite, plutôt que de lui proposer une solution après l’avoir brièvement écouté, je l’amène à explorer son quotidien, son histoire, ses capacités et ses désirs. Je prends le temps de discuter avec lui. On parle de beaucoup d’autres sujets que ce qui l’a amené au départ. Ce « changement de focale » permet de ne pas se centrer sur le « problème » uniquement, mais bien sur la personne dans sa globalité.
Pour autant, on ne parle pas de tout et de rien à l’infini. Je garde en tête ma mission, et l’objectif qui est que ce jeune avance dans son cheminement. Donc à la différence de l’approche centrée sur la personne de Carl Rogers, l’entretien reste directif. Il ne s’agit pas de discuter pour discuter, mais bien d’explorer puis de construire. Il faut bien garder cela à l’esprit. C’est d’ailleurs pour cela que les jeunes nous sollicitent. A mon sens, aider un jeune à faire le tour de sa situation, c’est être directif, au sens d’avoir un objectif.

Sans cela, on risque de se laisser porter par la discussion pour n’aboutir à rien (la relation est bonne, mais elle est stérile). Nous sommes des professionnels, avec une mission que nous devons garder à l’esprit, et pour laquelle nous nous devons d’avoir une stratégie, même si cette dernière doit pouvoir s’adapter à la complexité de chaque situation.
Bien sûr, nous sommes soumis à des pressions, les contraintes institutionnelles et financières font que nous sommes souvent interrogés sur les résultats de nos interventions. Les jeunes eux-mêmes sont souvent dans l’immédiateté. Ils ont souvent du mal à comprendre et à accepter que l’on puisse « perdre » du temps à parler au lieu d’agir.
Mais il faut à mon sens s’efforcer de s’extraire de cette pression, et prendre le temps de l’exploration et de l’élaboration. Si on ne peut pas permettre au jeune de prendre la place qui est la sienne dans son projet, tant pour l’inventer que pour le mettre en œuvre, on accentue le risque d’échec.

« Il faut prendre le temps de l’exploration et de l’élaboration »

Quelle forme prend alors cette approche motivationnelle ?

Elle prend rarement la forme d’entretiens formels.
Le plus souvent, ce sont des entretiens informels, dans un hall, un café, ou dans la rue. Une des difficultés est de parvenir à adapter la qualité d’écoute à ces espaces du quotidien. Mais on y arrive. Ils ont quand même l’avantage d’être des lieux familiers où la parole se libère facilement.
Pour aller au delà de ma propre pratique, et en tant que responsable de la structure, j’essaie d’amener progressivement mes équipes à prendre en compte cette approche. Je ne veux pas l’imposer mais je les y sensibilise lors de nos réunions de supervision, et j’organiserai probablement une formation en interne prochainement. Je souhaite que cela fasse partie de notre culture d’équipe, que ce soit un des fils conducteurs de notre action, même s’il faut éviter tout dogmatisme, et qu’il y a d’autres approches à prendre en compte.

Et dans d’autres champs de l’intervention sociale ?

Sans l’avoir pratiqué, j’imagine qu’une approche motivationnelle serait probablement adaptée dans les mesures d’aide éducative en milieu ouvert (AEMO) par exemple. L’accompagnement comprend des entretiens réguliers avec le jeune, durant lesquels on se fixe souvent des objectifs. Dans la forme, on pourrait probablement se rapprocher de l’entretien motivationnel tel qu’il est pratiqué en addictologie.
Mais je crois que cette approche, centrée sur la personne, est à privilégier dans d’autres secteurs de l’éducation spécialisée. Par exemple, j’ai travaillé dans un centre d’hébergement et de réinsertion sociale. Dans ce centre, j’ai voulu mettre en place le conseil de vie sociale imposé par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Il s’agit d’une assemblée régulière au cours de laquelle les représentants des usagers du centre peuvent s’exprimer sur toutes les questions relatives à la vie dans l’établissement. Trois représentants devaient être élus pour porter ensuite les propositions ou revendications de tous à la direction et aux différentes instances liées à l’établissement.
Lors d’une première réunion, je leur ai présenté le dispositif, j’ai tenté de leur faire comprendre l’intérêt qu’ils pouvaient y trouver. L’important pour moi était que certains d’entre eux se sentent une vocation de candidat à la fin de la réunion, mais une seule personne s’est présentée, et le vote a dû être reporté.
Lors de la réunion suivante, j’ai agi différemment. Je leur ai demandé ce qu’ils pensaient de leur conditions de vie dans l’établissement dans le souci de comprendre pourquoi ils ne s’étaient pas saisis des possibilités d’expression que pouvait leur offrir le conseil de la vie sociale.
La discussion a été très riche, et les revendications nombreuses, mais ce n’était pas le lieu pour les traiter.
Finalement, sept résidents se sont présentés comme candidats aux élections des représentants au conseil. Nous avons organisé les élections, et tous les résidents, à deux exceptions près, se sont déplacés pour voter.
Pour moi, il est clair qu’en partant de leurs préoccupations et non des miennes, je leur ai permis de se saisir de ce qu’ils ne percevaient, au départ, que comme une contrainte que je voulais leur imposer.
C’est un exemple parmi d’autres, mais je trouve qu’il illustre bien comment une approche centrée sur la ou les personnes, respectant l’autre comme responsable et pilote de sa propre vie, peut contribuer à une meilleure compréhension des enjeux de la relation d’aide et éviter les malentendus qui sont souvent à l’origine d’échecs à répétition.
C’est tout cela que je retrouve dans l’approche motivationnelle qui, au-delà des outils propres à la technique de l’entretien, est, à mon sens, porteuse d’une éthique proche de celle qui est la mienne dans mon métier d’éducateur.

Photographies : Bajstock.com

Cet article Approche motivationnelle en prévention spécialisée : un repère éthique est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Dans leur conceptualisation graphique, Janis et Mann (1977) illustrent le conflit engendré par l’ambivalence avec la métaphore de la « balance décisionnelle » en montrant la richesse des facteurs intervenant dans tout mouvement de prise de décision. La « compétition motivationnelle » qui se joue à l’intérieur du sujet y est illustrée avec les bénéfices et les coûts associés au statu quo (situation actuelle) et au changement.

Näsholm (2008) a poursuivi le développement de ce type de support graphique à l’exploration de l’ambivalence. Elle propose ainsi de réfléchir avec le patient non plus sur une double, mais sur une triple perspective : le statu quo, le changement et le non-changement, avec les notions d’avantages et d’inconvénients de chaque perspective. Elle insiste sur l’importance pour le thérapeute de comprendre pour chaque patient sur quoi ce dernier est ambivalent, quel est le nom de son dilemme, comment ce dernier devrait être formulé et quelle(s) perspective(s) sera ou seront à explorer parmi les trois proposées.

L’utilisation d’un outil métaphorique comme la balance permet de figurer et de clarifier un dilemme souvent flou pour le patient. Afin de modéliser l’évolution motivationnelle de manière plus dynamique, le psychologue norvégien Tom Barth a proposé la métaphore du « slalom » afin de mieux rendre compte des processus dynamiques en jeu. Dans une communication écrite présentée lors du Congrès de l’Encéphale 2009, nous avons proposé de compléter cette métaphore en y ajoutant la troisième perspective introduite par Näsholm, celle du non-changement. Une synthèse illustrée sous la forme d’un « slalom décisionnel tridimensionnel ».

Cet article Variations autour de la « balance décisionnelle » de Janis et Mann est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Cet article Formation de formateurs 2008 est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

On estime que 90 % des individus qui sont décédés par suicide présentaient un ou plusieurs troubles psychiatriques. Pourtant, seuls 35 % avaient bénéficié d’un traitement psychothérapeutique ou psychiatrique. Partant de ce constat, les auteurs soulignent la nécessité de mettre en place des interventions favorisant le développement de la motivation intrinsèque des sujets à s’engager dans un traitement de leurs troubles. S’appuyant sur les principes de la théorie de l’autodétermination (Self-Determination Theory), ils rappellent que le comportement des personnes aura plus de chance de reposer sur leur motivation intrinsèque si leur environnement social soutient leurs besoins fondamentaux d’autonomie, de compétence et de lien social. Par leurs interventions, les cliniciens peuvent favoriser le développement d’une motivation intrinsèque des clients à se soigner.

Il est particulièrement ardu d’évaluer le risque suicidaire. Quand un intervenant réussit à le faire, il reste difficile de définir une intervention pertinente et efficace. Une telle situation, associée au caractère létal du risque, peut engendrer de l’inquiétude pour l’intervenant quant à ses capacités à gérer la situation, une inquiétude qui altère ses compétences. Par ailleurs, des aspects éthiques et légaux peuvent conduire le thérapeute à souhaiter agir de manière contraignante pour réduire le risque suicidaire (contrat de « non–suicide » ou hospitalisation de courte durée, par exemple). Des mesures dont l’efficacité est faible et temporaire.

Des travaux ont commencé à s’intéresser aux éventuels liens existants entre l’autonomie perçue par le sujet et la crise suicidaire. Dans une enquête sur le suicide de personnes atteintes d’un cancer, Filiberti et coll. ont ainsi relevé que les patients avaient souffert d’un sentiment de perte d’autonomie et d’indépendance, vivaient difficilement leur dépendance à l’égard des autres et craignaient de voir leur perte d’autonomie s’accentuer. La mise en place d’interventions cherchant, par un climat empathique et collaboratif, à favoriser le sens de l’autonomie permettrait de réduire la suicidalité selon certains travaux. Ceci conduit Britton et coll. à s’intéresser à l’articulation de la théorie de l’autodétermination et de l’entretien motivationnel² dans l’accompagnement de sujets présentant un risque suicidaire.

Les auteurs définissent ainsi au travers de cet article les contours d’une intervention basée sur la TAD et l’EM. Cette approche repose sur l’idée que les personnes valorisent naturellement les activités bénéfiques pour leur santé et leur développement. En supportant leur autonomie, leur capacité à agir et leur sociabilité, les cliniciens vont favoriser l’activation de la motivation intrinsèque des clients et ainsi accroître leur engagement dans un traitement et les résultats de celui-ci. Cette démarche s’accompagne également de l’utilisation de la motivation extrinsèque quand cela est nécessaire, en cherchant à favoriser son internalisation. Les principes clés de cette intervention sont :

• Comprendre le point de vue du patient,
• Aider les clients à percevoir les différents choix qui s’offrent à eux et leur permettre de faire des choix dans les traitements ou thérapies qui seront mis en oeuvre,
• Fournir des explications signifiantes pour le sujet, c’est-à-dire congruentes avec ses valeurs et ses objectifs personnels,
• Soutenir l’autonomie personnelle de tous les patients, et non pas uniquement de ceux qui semblent l’apprécier ou y être sensibles a priori,
• Soutenir la compétence perçue des clients,
• Développer les qualités relationnelles du lien thérapeutique.

Ces principes issus de la théorie de l’autodétermination s’articulent sans difficulté avec la pratique de l’entretien motivationnel, l’un et l’autre, partageant de nombreux points communs. Britton et coll. proposent donc une approche inspirée de l’EM pour prendre en charge les idées suicidaires (Motivational Interviewing-Suicidal Ideation). Une intervention qui va chercher à soutenir l’autonomie du patient, à le renforcer dans ses capacités à gérer les moments difficiles qu’il peut traverser et à favoriser une version appropriée à la crise suicidaire du discours-changement (change talk) : le discours-vivre (living talk). Deux exemples de l’utilisation de cette approche sont présentés par les auteurs de l’article. Ils permettent d’entrevoir les perspectives importantes offertes par l’EM et la TAD dans l’adhésion thérapeutique, que celle-ci concerne l’engagement dans une prise en charge ou la prise d’un traitement médicamenteux. Un article intéressant pour approfondir la question de l’internalisation de la motivation extrinsèque que soulève la nécessité pour un patient d’intégrer un traitement ou un suivi thérapeutique dans son quotidien.

Cet article Théorie de l’autodétermination, entretien motivationnel et prise en charge des patients ayant des idées suicidaires est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Il s’agit du premier essai randomisé contrôlé et multicentrique, sur l’entretien motivationnel chez les adolescents diabétiques. Cette étude s’est déroulée dans le sud du pays de Galles et a fait suite à une étude de faisabilité² déjà concluante qui avait permis d’expérimenter et de faire les preuves de la méthodologie.
Les enjeux dans ce champ sanitaire sont majeurs puisque le diabète de type I est la troisième maladie chronique la plus fréquente chez les adolescents. Si l’on sait les effets bénéfiques du contrôle de la glycémie dans la prévention des complications à long terme du diabète, on connaît aussi d’une part, la difficulté qu’ont des adolescents en quête d’indépendance à faire avec la rigueur d’un traitement, d’un régime, du poids de l’étiquette diagnostique ; d’autre part, les spécificités physiologiques de l’adolescence marquée par une augmentation de la résistance à l’insuline. L’ambivalence caractéristique de cette période de la vie a déjà soulevé l’intérêt des praticiens en entretien motivationnel, et cette étude est particulièrement bien venue pour mettre au service de la clinique avec des adolescents porteurs d’une maladie grave, une rigueur méthodologique concluante.

L’objectif de l’étude était de vérifier l’effet de l’EM, comparé à une intervention contrôle (visites de soutien) sur un critère dur : l’évolution des concentrations sanguines en HbA1C, et sur des critères de fonctionnement psychosocial évalué à partir de questionnaires standardisés validés.

Les deux intervenantes (une pour chacun des deux bras de l’étude) travaillaient indépendamment des services de diabétologie où ont été recrutés les jeunes patients qui n’étaient, ni eux, ni leurs parents ou tuteurs légaux, ni leurs soignants, avertis du groupe de randomisation.

Les critères d’exclusion étaient peu nombreux : diagnostic datant de moins d’un an, incapacité d’apprentissage ou de compréhension, raisons médicales ou sociales prédominantes.

Dans le groupe EM, ce sont les principes motivationnels qui ont présidé à l’organisation. En effet, partant du principe que les séances sont conduites par les préoccupations des jeunes patients, on n’a pas cédé à la tentation de dérouler un contenu standard. L’intervention se basait donc sur le principe du menu d’options avec exploration des divergences entre les croyances et les comportements. La fréquence et les lieux de rendez-vous ont été laissés à l’appréciation des patients. L’adhésion de l’intervenante avec ces principes était contrôlée par une supervision sur le mode d’enregistrement aléatoire d’entretiens, réécoutés par des formateurs extérieurs.

L’intervenante du groupe contrôle bénéficiait du même type de supervision. Elle délivrait des interventions de type soutien psychologique non-directif centré sur la délivrance d’information, de soutien, d’apport éducatif. Le mode d’organisation des visites était plus structuré, avec des rendez-vous toutes les 6 à 8 semaines.

Les interventions se sont déroulées entre juillet 2002 et septembre 2003, le plus souvent au domicile des participants, parfois dans des cafés, ou des parcs et ont duré entre 20 et 60 minutes. Les entretiens se sont achevés au maximum à 12 mois. Le nombre moyen de visites a été de 6 pour le groupe contrôle et de 4 pour le groupe EM.

La mesure de la concentration sanguine d’HbA1C a été faite à l’inclusion puis à 6, 12 et 24 mois. Les questionnaires psychosociaux à l’inclusion et à 12 mois. Sur les 169 patients éligibles, les résultats portent finalement sur 66 participants dont 60 ont eu une HbA1C à 12 mois.
Sur le critère dur, les différences ont été significatives puisqu’à un an (avec maintien à deux ans) les concentrations sanguines moyennes d’HbA1C différaient dans les deux groupes (p = 0,04).

L’analyse des questionnaires psychosociaux ont montré des différences significatives à 12 mois entre les deux groupes (sur le mieux-être, la qualité de vie et les représentations personnelles de la maladie) (p<0,001). Comparé au groupe contrôle, les participants du groupe EM avaient moins de craintes, moins d’anxiété, et surtout percevaient leur diabète comme une chose sérieuse qu’il leur apparaissait nécessaire à apprendre à contrôler.

Cette étude montre de façon concluante et rigoureuse que l’EM peut être un moyen efficace de travailler avec les adolescents diabétiques, entraînant à long terme des améliorations du contrôle glycémique et de la qualité de vie. Elle est l’une des rares études utilisant la méthodologie d’un essai randomisé contrôlé pour objectiver l’apport d’une intervention psychosociale dans l’amélioration du contrôle glycémique d’adolescents, à deux ans. Elle confirme l’intérêt majeur de ce type d’intervention et par conséquent du style relationnel (replaçant le patient au centre des décisions le concernant) qu’elle sous-tend, et la nécessité de considérer leur développement parallèlement aux progrès pharmacologiques dans le traitement du diabète.

Une reproduction à plus grande échelle de ce type d’étude, devrait prendre en compte les quelques limites soulevées par les auteurs : l’éventuel effet-thérapeute induit par le tout petit nombre d’intervenants, une meilleure documentation des changements thérapeutiques (doses, fréquence et/ou nature d’insuline) ayant eu lieu durant la période d’étude, sélection d’adolescents selon leur degré de disposition au changement (reste là à trouver l’outil satisfaisant de mesure de disposition au changement).

Cet article Une étude randomisée contrôlée multicentrique sur l’efficacité de l’EM chez les adolescents porteurs d’un diabète de type I est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Éléments communs : l’esprit des entretiens en faveur du changement de comportement

Il y a un vrai challenge à relever lorsqu’on évoque les comportements : praticien et client ne se retrouvent pas toujours sur un terrain d’entente quand il s’agit de leurs aspirations au changement (voir Rollnick et coll., 1999). On peut même parfois sentir dans l’atmosphère, une tension palpable. Des sentiments de désengagement, d’optimisme, d’espoir, de peur du conflit imminent peuvent alternativement se percevoir, parfois exprimés, souvent non. Chacune des trois méthodes décrites dans le tableau précédent est une tentative de se frayer un passage constructif à travers ce type de discussion, d’éviter le réflexe correcteur, et d’encourager. Comme l’énonce souvent l’un de nous (Allison), il s’agit de danser plutôt que de lutter. Le danger d’une liste comme celle du tableau est qu’elle ne rend pas correctement le ton moins tangible de la consultation. Toutes ces méthodes requièrent d’être souple, de tolérer l’incertitude, d’autoriser le silence pour générer le sérieux mais pas forcément l’anxiété, et – particulièrement avec le conseil de changement de comportement et l’entretien motivationnel – la capacité à se retenir de fournir des solutions et des arguments en faveur du changement.

Quelques implications

Pratique

Comme le tableau l’indique clairement, ces trois méthodes pour aborder le changement de comportement ne sont pas entièrement séparées. D’une certaine façon elles se superposent tout en comportent quelques caractéristiques distinctes, comme trois styles différents de cuisine régionale peuvent varier. Comment choisir la méthode à utiliser ? Nous avons suggéré que le choix était largement déterminé par le contexte : le temps disponible, et l’engagement ou non du client dans une demande d’aide à propos d’un problème de changement de comportement. Nous avons aussi sérieusement pensé que les méthodes les plus intensives étaient mieux suivies par les clients aux problèmes rebelles. Alors que cela paraît cohérent pour nous en tant que praticiens, nous hésitons à ce stade à aller au-delà de la description des méthodes décrites de par le monde pour tenter d’adapter les méthodes de traitement aux caractéristiques des patients, sachant comme il a été difficile pour la recherche d’adapter les problèmes des clients aux différents traitements.

On doit être attentif à ne pas sous-estimer la question de l’habileté dans la pratique de ces méthodes. Il est tentant de considérer l’entretien motivationnel, la méthode la plus complexe, comme la plus délicate. Cependant, le conseil bref, méthode la plus simple sur le plan conceptuel, peut s’avérer moins simple à utiliser qu’on ne le pense. Quiconque a déjà rencontré une situation comme celle du travailleur social dans le premier exemple, sait que l’utilisation du conseil bref dans un tel contexte requiert un haut niveau de compétence. En effet, de nombreux praticiens expérimentés ont du mal, après une carrière faite de plusieurs milliers de consultations, à constater que l’expérience leur enseigne à simplifier leurs compétences de communication, par exemple en utilisant des questions plus courtes, des phrases témoignant de leur écoute empathique, et en évitant des objectifs trop ambitieux à leur consultation. Un cuisinier expérimenté le répétera : tout l’art est de savoir quoi enlever plutôt que quoi rajouter. Le conseil bref, bien mené, peut avoir d’habiles qualités, à la hauteur de la sophistication de l’entretien motivationnel. Le temps et les ressources sont souvent des considérations cruciales. Le conseil bref peut représenter une réponse effective à la limitation des ressources. Il peut aussi répondre aux considérations éthiques sur l’intrusion dans les affaires personnelles d’un client qui consulte pour une quelconque autre raison. Le choix de la méthode à utiliser nécessite d’évaluer le type de compétences requises pour la situation considérée.

Lorsqu’ils lisent le tableau, les praticiens s’interrogent inévitablement sur la méthode à utiliser en comparant leurs propres compétences avec celles listées. A travers l’auto-formation, la supervision et les formations, il devrait être possible d’identifier des lacunes dans l’éventail de leurs compétences. Après avoir observé ce cadre, un praticien pourrait dire : « je voudrais me mettre à l’entretien motivationnel, mais après avoir examiné ce tableau, je réalise que l’écoute réflective devrait avoir plus de place dans ma pratique. Mais voyons, qu’est ce que c’est exactement l’écoute réflective ? En quoi cela consiste ? Comment apprendre ces compétences et comment les mettre en pratique ? »

Apprentissage et formation

Ces thèmes sont abordés dans les chapitres 13 et 14 et sont aussi identifiés comme un sérieux défi pour la santé publique dans le chapitre 17. Les implications pertinentes ici sont celles du cadre théorique présenté dans ce chapitre. Nous souhaitons surtout qu’il aidera les stagiaires à savoir se situer sur le spectre des interventions sur le changement de comportement, et à décider quelles compétences seraient nécessaires à leur pratique, en cohérence avec une méthode donnée. Les formateurs devraient être capables d’établir, conjointement avec les praticiens, des objectifs d’apprentissage. Au cours de la formation, ce cadre permet d’évaluer de leurs progrès et de considérer à quel point les praticiens doivent ajouter de nouvelles compétences à leur répertoire.

La liste des compétences de le tableau est loin d’être exhaustive, ou le dernier mot sur le sujet. Les formateurs pourraient interroger les praticiens sur la validité des compétences de leur point de vue. Qu’est ce qui devrait être laissé de côté, qu’est ce qu’il serait nécessaire de rajouter ? Les catégories de ce tableau peuvent-elles être validées ? Sur quel support empirique reposent-elles ?

Parmi les implications les plus spécifiques pour l’apprentissage qui émergent de ce cadre théorique, il y a ce qui demandera le plus d’effort pour obtenir les compétences en entretien motivationnel ; ce qui dans l’apprentissage du conseil bref et du conseil pour le changement de comportement, rend souvent nécessaire d’encourager les praticiens à « ne pas faire » les choses, à « désapprendre » les vieilles habitudes classiquement associées au fait de dire ou de ne pas dire aux gens comment ils pourraient changer, ou à l’utilisation d’un style d’entretien confrontant. Certains praticiens, compte tenu de leur formation, de leur cadre de travail et de leurs intérêts pourraient ne pas vouloir ou ne pas pouvoir se sentir faits pour certains types d’intervention . Et les formations universitaires et post-universitaires pourraient se focaliser d’emblée sur le conseil bref ou sur certains éléments clés du conseil de changement de comportement.

Recherche

Poursuivant le but de ce chapitre, afin de clarifier le fonctionnement interne des efforts de changement de comportement, il est une implication pour la recherche particulièrement frappante – l’évaluation d’une intervention complexe n’est pas une mince affaire. Ceux qui demandent des subventions pourrait trouver le cadre théorique proposé dans ce chapitre utile pour identifier et comprendre la méthode à évaluer. Les études tireront profit du travail de développement précédant la question finale sur l’efficacité d’une méthode donnée (cf. chapitres 16 et 17). Cela pourrait comprendre la formulations des questions suivantes :

Cette liste est loin d’être exhaustive négligeant, par exemple, l’évaluation des résultats. Cependant, elle démontre, qu’à moins de prêter attention à ce que font habituellement les praticiens en formation et en consultation réelle, les conclusions d’une étude seront inévitablement teintées de réserve et d’incertitude, sujet qui revient clairement tout au long de la revue du chapitre 16.

Les adaptations brèves revisitées

A la lumière du tableau, on pourrait conclure, que par défaut, beaucoup des adaptations abordées dans les chapitres 16, 17, et 20-24 sont des exemples de conseil de changement de comportement ou même de conseil bref. Comme les compétences utilisées par les praticiens impliqués ne sont pas très clairement explicitées, nous sommes obligés de spéculer cette dernière affirmation. La première étude sur une adaptation, (Rollnick et coll., 1992) a utilisé une méthode raisonnablement bien documentée, nommée, sans doute ambitieusement, entretien motivationnel bref. Cependant, l’utilisation subtile de l’écoute réflective ne faisait pas partie de cette méthode et le déroulement de l’entretien n’était pas à proprement parlé surveillé. Le fait que les clients changeaient – qu’ils pouvaient s’être engagé dans le discours-changement dans les conditions difficiles d’un service hospitalier – ne signifiait pas que les praticiens impliqués utilisaient l’entretien motivationnel. Le cadre théorique présenté ici devrait permettre ces développements d’adaptations de l’entretien motivationnel afin d’éviter ce type d’inexactitudes.

Conclusions

Si on jette un œil sur les dix dernières années de l’entretien motivationnel et de ses dérivés, on pourrait avoir l’impression que les praticiens, les formateurs et les chercheurs ont appris tout le long du chemin ! C’est en grande partie vrai. Le processus initial a indubitablement joué un rôle majeur dans le développement des méthodes, alimenté par les rencontres cliniques, les expériences de formation et le défi lancé par la tentative d’évaluer l’efficacité et l’efficience. Cela a entraîné de la confusion sur quelle méthode apprendre, pratiquer et évaluer, et cela a aussi été source de créativité. L’objectif de ce chapitre était d’encourager cette activité à aller plus loin sur une base de compétences plus solide, à l’abri d’une erreur possible dans la gamme variée des noms de méthode. Trois méthodes qui varient dans leur complexité ont été proposées comme des voies possibles.

Dans certains lieux où la recherche d’une méthode vraiment brève était liée au désir de posséder quelque chose d’applicable à ou sur les gens, il y eu sans aucun doute la tentation de faire un truc rapide. En fait, un échange de haute qualité sur le changement de comportement est une démonstration d’habileté qui n’équivaut pas à suivre une recette. Le truc technique pourrait donc exister, mais il n’est certainement pas basé sur l’entretien motivationnel, le conseil de changement de comportement, ou les méthodes centrées sur le patient.

Cet article Variations sur un thème : l’entretien motivationnel et ses adaptations (II) est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Jusqu’où l’entretien motivationnel peut-il être adapté avant que ses objectifs, ses techniques et son esprit n’en deviennent méconnaissables ? Si une méthode n’est pas de l’entretien motivationnel, qu’est-elle ? Si on s’aventure en dehors de son territoire, à partir de quels autres modèles et méthodes alimenter notre compréhension et de là enrichir notre pratique clinique ? Le but de ce chapitre n’est pas de résumer ou de passer en revue les adaptations de l’entretien motivationnel qui ont été décrites ailleurs, mais de proposer quelques réponses à ces questions. Pour ce faire, notre équipe d’auteurs, cliniciens expérimentés et formateurs de diverses origines, cherchent à clarifier et à perfectionner l’usage des termes et à développer un consensus autour du contenu de l’entretien motivationnel et de ce qui y a trait. Le résultat est un cadre provisoire de compréhension des approches du changement de comportement, dans lequel trois formes d’intervention, le conseil bref, le conseil de changement de comportement et l’entretien motivationnel, sont comparés et mis en opposition. Enfin les implications de ce cadre pour les praticiens, les formateurs et les chercheurs, sont discutées.

Jugement, étiquetage et réflexe correcteur

Si l’entretien motivationnel a émergé en réaction aux attitudes d’accusation, d’étiquetage et de réflexe correcteur, en vigueur dans le champ de l’addiction, une foule d’autres contextes où le changement de comportement est un thème récurrent aurait pu lui faire bon accueil. On peut citer parmi d’autres les intervenants en milieu pénitentiaire, en milieu psychiatrique, dans les domaine de la maladie chronique ou des soins de santé primaire. Malgré la construction créative d’une approche centrée sur le patient, ou client, la prescription du changement de comportement est encore souvent bien ancrée dans le langage, les répartitions des rôles, les procédures de routine, les formations, et même, cela pourrait se discuter, dans l’agencement et l’organisation des chambres et des services hospitaliers.

Le réflexe correcteur prend habituellement la forme d’un effort fortement persuasif durant lequel le praticien s’évertue essentiellement à argumenter en faveur du changement de comportement. Si cela peut s’avérer utile dans certaines circonstances et avec certaines personnes, nous considérons qu’au cours de consultations concernant des changements de comportement, cela pourrait aller à l’encontre de l’effet recherché, et qu’ainsi la tâche centrale est de favoriser autant que faire ce peut le changement auto-dirigé.

Que recouvre cette appellation ?

Les adaptations de l’entretien motivationnel sont apparues dans la littérature pratiquement dès le début. Il suffit de regarder le chapitre de Saunder, Wilkinson, et Allsop (1991) dans la première édition de ce livre pour trouver une nouvelle appellation et une perspective différente. Depuis, le développement de ces adaptations a été mené à un rythme endiablé, prenant les noms d’entretien motivationnel bref, de négociation brève, de thérapie d’augmentation de la motivation, de consulting motivationnel, d’intervention motivationnelle et d’intervention motivationellement guidée, pour n’en nommer que quelques uns. Ces termes sont aussi parfois confondus avec les noms de méthodes qui ne sont pas liées à l’entretien motivationnel comme FRAMES, les interventions brèves et les thérapies brèves. Parfois on nomme « intervention motivationnelle » une méthode qui n’a que peu ou pas de rapport avec l’entretien motivationnel mais qui gagne par cette appellation une feinte respectabilité. On pourrait après tout, nommer une cravache, intervention motivationnellement guidée, mais cela réside clairement en dehors du cadre de cette revue ! Même dans cet ouvrage nous avons vu nos collègues dans l’obligation d’utiliser dans le chapitre 16, l’expression : « adaptations de l’entretien motivationnel ». De nombreuses questions découlent de cette situation : pourquoi ces appellations sont-elles apparues ? Quelles attitudes et aptitudes sont nécessaires lorsqu’on aborde le changement de comportement ? Quelles sont les similitudes et les différences entre ces différentes méthodes ?

Protéger l’entretien motivationnel

Une raison de la variété des noms employés est la réticence à utiliser le terme même d’entretien motivationnel, ce qui pourrait rendre la méthode d’origine méconnaissable (Rollnick et Miller, 1995). Par exemple, une adaptation à forte orientation technique pourrait mettre trop peu l’accent sur l’écoute empathique pour ressembler vraiment à de l’entretien motivationnel. L’examen attentif de ces adaptations révèle qu’elles diffèrent souvent largement dans leur dépendance aux différents principes et éléments clés de l’entretien motivationnel. Il serait ainsi justifié de ne les nommer entretien motivationnel qu’avec circonspection et nécessaire de comprendre les compétences cliniques en jeu.

Y a-t-il des méthodes différentes ?

Si c’est une chose d’éviter de perdre l’essence de l’entretien motivationnel, c’en est une autre de donner un nouveau nom à chacune de ses adaptations. D’un côté ceux qui ont développé chacune de ces méthodes ont probablement sincèrement l’impression que leur méthode diffère des autres sur plusieurs points. Il peut s’agir de la longueur de la consultation prévue ; du cadre (urgences, soins résidentiels ou ambulatoires, soins de santé primaire) ; du problème en jeu ; de l’origine de la demande de soins ; du bagage du praticien : sa formation, son niveau de compétence, etc… De l’autre, lorsqu’on entend les praticiens parler de ces méthodes, leurs similitudes sont souvent plus frappantes que leurs différences. Elles se déroulent toute dans un style non confrontant, avec un but commun : faire émerger la motivation au changement et encourager la personne à être responsable de sa prise de décision.

La prolifération de ces différentes méthodes se heurte à la tendance mondiale aux thérapies spécialisées pour lesquelles il est généralement très difficile de démontrer les effets spécifiques de traitements bien définis (Mattson, 1998), et il existe un mouvement manifeste vers la production de générique, de modèles transthéoriques et de méthodes. Il est difficile de soutenir que ces méthodes ont toutes un contenu et un effet thérapeutique qui les distinguent les unes des autres. Deux d’entre nous (Butler et coll., 199 ; Rollnick et coll., 1992) ont vu leur propre contribution à deux dénominations susciter de telles réserves que dans le livre suivant (Rollnick, Mason et Butler, 1999) la méthode n’a même pas été nommée! Il y a une forte probabilité pour que la prolifération de noms conduise à la confusion.

Quel en est le contenu ?

Comment décider quelle méthode pratique, enseigner ou évaluer ? Notre idée initiale était de produire une taxonomie des différentes méthodes, avec des indications précisant laquelle utiliser, où et quand. Malheureusement, l’absence de définition claire et d’un relevé des compétences nécessaires, a rendu ce projet irréaliste. Nous avons donc décidé de mettre ces méthodes de côté et de commencer par la question plus générale de l’attitude et des compétences qui pourraient être utilisées dans le cadre des consultations où un changement de comportement est en jeu. Il en est sorti un cadre descriptif provisoire dans lequel on a pu identifié trois formes d’intervention.

Conseil bref, conseil en changement de comportement, et entretien motivationnel

Afin d’aider les praticiens, chercheurs, formateurs et universitaires, éventuellement déconcertés, aussi bien que les chercheurs et praticiens plus expérimentés en entretien motivationnel, nous avons proposé un cadre provisoire (cf. tableau), qui identifie trois modes d’intervention : le conseil bref, le conseil en changement de comportement, et l’entretien motivationnel. Ils ont été différenciés en fonction du contexte d’intervention et des objectifs, ainsi que du style et des compétences du praticien. Ces facteurs peuvent jouer indépendamment mais tendent à être co-variants. Le tableau ci-dessous est simplement un cadre pour les rapprocher de façon cohérente. Néanmoins, au vu du contexte, les trois méthodes se focalisent sur la prise de parole autour du changement de comportement. Nous utilisons les termes de « praticien » et de « bénéficiaire » ou de « client » pour désigner les deux sujets impliqués dans ces interactions. Aussi maladroits soient ces termes, ils couvrent suffisamment largement l’éventail de situations concernées par ce type d’interventions.

Quelques exemples pratiques

Voici quelques exemples d’échanges classiques entre praticiens et clients, issus de la pratique clinique et de l’expérience de formateurs des auteurs ; dans lequel de ces scénarios l’entretien motivationnel est-il impliqué ? S’il ne l’est pas, quelles sont les compétences et méthodes utilisées ?

Exemple 1 : Conseil bref

Un travailleur social fait une visite de routine à une jeune mère en difficulté avec laquelle il a un bon contact. Il la questionne sur ses problèmes, et elle lui dit que ami gifle son enfant. Ce n’était pas particulièrement violent mais cela la rend malheureuse. Le travailleur social soupçonne que le couple a des problèmes de drogue. Il s’excuse d’avoir si peu de temps pour discuter et lui demande l’autorisation de lui parler franchement de sa façon de considérer ses difficultés. Il dit à la mère que ces gifles sont vraiment inquiétantes car la sécurité de son enfant est capitale. Il lui signale aussi que la consommation de drogues pourrait s’avérer dommageable pour elle et pour le développement de son enfant. La mère s’effondre en larmes ; elle accepte sans hésiter de reprendre contact avec le travailleur social si elle a besoin d’aide et de le revoir dans deux jours. Il reconnaît le courage dont elle a fait preuve en essayant de résoudre ses difficultés et l’encourage à faire le point sur sa situation et à faire ses choix en fonction de ses intérêts et de ceux de son enfant.

Au cours de cette rencontre, la parole a été essentiellement prise par le travailleur social et a consistée à dresser les grandes lignes de la prise de risques liée à un certain comportement. Néanmoins, compte tenu des circonstances, cela s’est fait de manière clair et compatissante.

Exemple 2 : Conseil en changement de comportement

Une jeune femme médecin saisit l’occasion de conduire un entretien de 6 à 7 minutes à propos du tabac, au chevet d’un homme qui a récemment fait un infarctus. Après coup, l’homme dit qu’il pensait très sérieusement à renoncer à fumer et qu’il avait été surpris que le jeune médecin ne lui fasse pas la leçon ; elle paraissait l’avoir écouté et vouloir le comprendre. Lorsqu’on lui a demandé ce quelle avait fait durant cette consultation, elle a répondu, « je ne l’ai pas poussé ; je l’ai écouté et l’ai laissé me dire pourquoi il arrêterait de fumer. » Elle a raconté qu’elle s’était souvenue de deux choses d’une série d’ateliers sur le changement de comportement : laisser les gens vous dire pourquoi et comment ils pourraient changer, et ne pas devancer la disposition au changement.

Cette clinicienne a clairement un intérêt pour les modes de communication, des capacités d’écoute, et la conscience du modèle centré sur le patient. A-t-elle utilisé l’entretien motivationnel ? Notre avis, en accord avec le cadre(cf. tableau), est que c’est probablement là un exemple de conseil en changement de comportement. Il est difficile d’en être certain sans avoir entendu ou vu un enregistrement de son entretien ; mais il y a peu de raisons de croire qu’elle a utilisé l’entretien motivationnel. Sa pratique est influencée par les formations universitaires sur les compétences en communication dans les consultations centrées sur le patient, et par les ateliers sur le changement de comportement.

Exemple 3 : Entretien motivationnel

Un conseiller de probation pousse un client en injonction de soins à aller voir sa jeune fille qui vit chez son ex-femme. Avant de partir ils abordent les sentiments de frustration et de perte qu’a le client, de ne plus vivre avec sa femme et sa fille, et à quel point elles lui manquent. Le conseiller de probation amène la conversation sur les événements qui ont conduit à la rupture – consommation et trafic de stupéfiant – et le client exprime combien il aimerait raccommoder son mariage. Le conseiller de probation fait émerger chez le client une intention claire de devenir abstinent afin de prouver son amour et son engagement à sa famille. Les objectifs et les valeurs du client sont devenus plus clairs, au moment où la perception de ses choix futurs est passée au premier plan.

Ceci est un bon exemple d’entretien motivationnel. Une de ses caractéristiques est d’aider la personne à résoudre la contradiction entre ses valeurs personnelles et le problème de comportement (développer les divergences). Il est probable que l’essentiel de la directivité et du guidage a été fait en utilisant l’écoute réflective et le renforcement sélectif.

Exemple 4 : ce qui n’est pas vraiment une consultation pour un changement de comportement

Une visiteuse à domicile, caractérisée par ses collègues comme ayant des « capacités d’écoute innées », a peu bénéficié de formation professionnelle. Elle a participé à deux jours de formation en entretien motivationnel. Elle se rend dans un appartement surpeuplé dans un quartier pauvre, où une femme enceinte est submergée par les difficultés : alcoolodépendance, dépression, violence physique avec son compagnon. Elle dit qu’elle n’a aucun espoir que ce soit pour elle ou son enfant et émet le souhait d’avorter. La visiteuse à domicile reste une heure et organise de nombreux rendez-vous. Elle dit l’avoir beaucoup écoutée et lui avoir un peu parlé de ce qui pourrait améliorer la santé du futur bébé ; la mère paraissait plus gaie lorsqu’elle l’a quittée et a exprimé quelques inquiétudes à propose des complications de l’alcoolisation sur le fœtus.

Cet exemple soulève la différence entre l’utilisation des capacités d’écoute dans le cadre d’un conseil global (probablement utilisé ici) et un discours plus centré sur le changement de comportement (peu manifeste ici). L’entretien motivationnel et le conseil sur le changement de comportement nécessitent plus qu’une écoute empathique. Le changement de comportement est clairement l’enjeu.

Trois modes d’intervention

Le guide du tableau ci-dessus est le reflet des jugements d’experts et du consensus. Comme tout travail en cours de développement, il sera alimenté par la recherche clinique et la pratique. La catégorisation décrit la meilleure pratique clinique sans tentative d’affirmer la valeur relative des compétences et stratégies. Si la plupart des compétences citées peuvent être employées dans chacune des trois catégories, nous avons différencié pour chacune leur importance, occurrence et nécessité relatives dans le conseil bref, le conseil de changement de comportement, et l’entretien motivationnel. Nous avons exclu les éléments ou caractéristiques que nous considérions comme équivalents pour toutes les catégories. Les interventions peuvent être utilisées pendant plus d’un entretien avec le patient. L’accent est mis sur les compétences nécessaires pour l’intervention et non sur les compétences des praticiens. Nous n’imaginons pas que le conseil bref ou le conseil pour le changement de comportement soient pratiqués par un praticien non compétent.

Le conseil bref

Cet ensemble de compétences est assez facile à caractériser, car largement répandu dans la pratique quotidienne des centres sociaux ou de santé, ou d’autres cadres d’intervention. Néanmoins, nous cherchons ici à caractériser le conseil fourni sur un mode qui potentialise son efficacité.

On peut expliquer les spécificités du conseil bref par le contexte dans lequel il est délivré. Il est typiquement court et centré sur un problème spécifique (le diabète par exemple), bien que plus d’un comportement soit concerné (régime, exercice etc…). Le conseil bref s’effectue souvent de manière dite opportuniste. Le client ne cherche pas alors directement de l’aide pour le comportement ou la situation à propos desquels on délivre le conseil bref. Et pourtant, le praticien profite de circonstances où le conseil bref peut s’avérer utile. L’opportunité peut s’offrir spontanément ou bien être la composante d’une intervention planifiée. Par exemple, un patient va voir son médecin à propos d’une douleur articulaire, et s’ensuit une discussion autour de la perte de poids.

Le style du conseil bref suggère une inégalité des rôles entre le praticien et le bénéficiaire. Le praticien joue le rôle de l’expert, et le client est le bénéficiaire de son expertise. Même si cela peut impliquer une position un peu plus passive du consultant, cela ne devrait pas être le cas. Des critères de bonne pratique ont pour but de réduire cette inégalité et cette passivité, augmentant ainsi la probabilité du changement. Le respect avec lequel on s’adresse au patient, la garantie de son intimité, et sa permission sollicitée avant de délivrer un conseil, sont ici extrêmement importants.

Denise Ernst (communication personnelle, mars 2000) identifie trois situations dans lesquelles le conseil bref est approprié :

• le client sollicite de l’information;
• le praticien possède une information qui pourrait être utile à son interlocuteur;
• le praticien se sent éthiquement contraint de délivrer un conseil.

Dans les deux premières situations, le conseil bref est habituellement introduit par une demande de permission. Dans la dernière situation, le praticien peut, ou non, demander l’autorisation avant de procéder. Dans tous les cas, on s’attend à ce que le client réagisse au conseil et à la pertinence de celui-ci dans son contexte de vie habituel. L’accent est alors mis sur sa responsabilité et son choix personnel.

Les compétences ici consistent à identifier les circonstances favorables au conseil bref, à aborder le sujet d’une manière respectueuse qui ne fait pas émerger une résistance inutile, puis à délivrer de l’information au client, souvent à propos d’un risque. On peut lui poser des questions ouvertes afin d’évaluer ses réactions. Les compétences d’écoute sont habituellement limitées à de brefs résumés et peut-être à des reflets simples. Les autres aptitudes, comme les reflets plus profonds ont peu d’importance dans cette approche. Les stades de changement ou la disposition au changement peuvent parfois guider le conseil, mais ne jouent pas un rôle central dans cette intervention.

L’objectif global du conseil bref, comme des trois modes d’intervention, est de favoriser le changement de comportement. Dans le conseil bref, les tâches spécifiques du praticien sont de communiquer sur le risque, de fournir une information et d’initier de processus de changement de comportement.

Le conseil de changement de comportement

Le conseil de changement de comportement est dérivé d’une méthode centrée sur le patient (Stewart et coll., 1995), dans laquelle certains principes et compétences sont liés au thème plus spécifique de changement de comportement de santé (Rollnick et coll., 1999) et à l’entretien motivationnel. Le contexte du conseil de changement de comportement est souvent plus large que celui du conseil bref, incluant de plus nombreux type de problèmes et de comportements, mais n’est pas typiquement le changement systémique qui peut être compris dans l’entretien motivationnel. Le changement systémique implique que le client décide qu’une modification majeure doit être faite dans son identité ou ses modes comportementaux, voire les deux. Par exemple, un client dépendant de l’alcool ne va pas simplement arrêter de boire mais aussi adopter une identité de non buveur, avec les modifications comportementales associées, sur plusieurs plans.

Bien qu’il puisse être très bref, le conseil en changement de comportement s’étend aussi sur de longues durées. La brièveté globale reste toujours un critère de définition. Le conseil en changement de comportement peut aussi être opportuniste mais est le plus souvent un élément planifié dans une rencontre. Par exemple, une personne diabétique rencontre un diététicien pour discuter de régime, d’exercice physique et de planification des repas, mais pourrait aussi aborder les problèmes d’identité liés au fait d’être diabétique. La conscience des stades de changement et de la disposition au changement du patient dirige le contenu et le processus de la séance. Le praticien ne cherche pas à activement développer les divergences, ce qui est un principe de l’entretien motivationnel, lorsque par exemple, on explore la divergence entre les valeurs personnelles et le comportement potentiellement destructeur.

Les rôles du praticien et du client sont plus égalitaires que dans une séance de conseil bref. Le praticien qui utilise le conseil de changement de comportement fonctionnecomme le collaborateur du client, participant actif et engagé. La rencontre est plus collaborative que celle typiquement observée lors du conseil bref, et on place une plus grande attention dans la construction des relations. Néanmoins, la construction relationnelle ne requiert pas nécessairement la même intensité que celle, essentielle à la bonne pratique de l’entretien motivationnel. Le conseil de changement de comportement a souvent une atmosphère orientée vers la tâche. Cette forme de conseil ne tire donc pas son contenu seulement de l’entretien motivationnel mais d’une méthode centrée sur le client – ou le patient – si communément pensée et pratiquée dans les institutions sanitaires et sociales (voir par ex, Rollnick et coll., 1999). L’« esprit » de cette activité est pour quelque chose dans la prise de décision partagée.

La différence entre le conseil de changement de comportement et l’entretien motivationnel sont minces. Elles emploient de nombreuses compétences globales, même si c’est de manière un peu différente. Dans le conseil de changement de comportement, on utilise les questions ouvertes et les reformulations pour comprendre le point de vue du patient et pour sentir le pourquoi, comment, et quand du changement de comportement (style de vie, habitudes, usage de médicaments, etc…). Néanmoins, l’écoute réflective peut être utilisée de façon moins directive. Ainsi le praticien suit le client, en l’écoutant plus qu’en dirigeant le processus. On est moins centré sur l’obtention du discours-changement et plus sur la compréhension de la personne. Le praticien évite de générer de la résistance et négocie des objectifs adaptés aux dispositions de la personne.

Les tâches du praticien comprennent celles décrites dans le conseil bref en leur adjoignant des éléments spécifiques destinés à identifier les buts du client (plus que ceux du praticien), à sélectionner des stratégies basées sur ces buts et la disposition du client, et enfin à travailler en pratique pour construire la motivation au changement. L’information est échangée plutôt que fournie (voir Rollnick et coll., 1999) ; à cette fin, on utilise des questions ouvertes et l’écoute réflective pour obtenir les connaissances et les besoins d’information du client, ainsi que son interprétation personnelle de l’information prodiguée.

L’entretien motivationnel

Le troisième mode d’intervention, pour lequel a été réservé l’appellation d’entretien motivationnel, comporte à l’évidence une écoute réflective de haute qualité telle qu’elle est décrite dans le conseil pour le changement de comportement, mais nécessite aussi l’utilisation stratégique de méthodes psychothérapeutiques spécifiques afin de diminuer la résistance, de résoudre l’ambivalence, de développer les divergences et d’aboutir au changement de comportement. Avec le conseil pour le changement de comportement, par exemple, le praticien pose des questions ouvertes afin d’encourager le client à parler et reformule par l’écoute réflective afin de traduire et de comprendre ce que le client a dit. Dans l’entretien motivationnel, le praticien pose de questions ouvertes particulières qui visent à faire émerger un certain type de discours (le discours-changement), et reflète de façon sélective les éléments du discours du client qui augmentent la motivation au changement, sont en faveur de la résolution de l’ambivalence, et renforcent le changement de comportement. Le praticien peut proposer (et non imposer) de nouvelles perspectives et résolutions compatibles avec le système de valeurs du client. Pour répondre à la résistance, le praticien qui fait des entretiens motivationnels, choisit des réponses qui tendent à la diminuer et à la désamorcer, et dévie le client vers le discours-changement. Ainsi, la principale différence entre le conseil de changement de comportement et l’entretien motivationnel, est l’utilisation consciente et stratégique par le praticien de ses propres réponses pour faire émerger et renforcer un certain type de discours de la part du client, réduisant ainsi les autres types de réponses.

Compte tenu de l’importance que prennent tant l’écoute, que les objectifs plus généraux inclus dans cette approche, l’entretien motivationnel se déroule moins souvent dans des situations opportunistes brèves que dans le cadre de demandes d’aide. Il peut aussi être utilisé lorsque le conseil est contraint– par exemple dans le cadre judiciaire. Le praticien a souvent une formation en conduite d’entretien, même si ce n’est pas une obligation. Le praticien travaille en collaboration avec le client, en mettant d’emblée l’accent sur la construction de la relation. L’ « esprit » de cette activité peut être comparé en cela à une danse, où le praticien conduit un effort de collaboration délicatement équilibré.

» Lire la suite

Cet article Variations sur un thème : l’entretien motivationnel et ses adaptations (I) est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Cet article ICMI 2008 est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

En 2005, David Markland, Richard M. Ryan, Vannessa Jayne Tobin et Stephen Rollnick ont étudié⁴ comment la théorie de l’autodétermination (TAD) pouvait constituer un socle théorique permettant de comprendre les processus psychologiques à l’œuvre dans les entretiens motivationnels et qui expliqueraient leur efficacité. Dans cet article, après avoir présenté l’entretien motivationnel (EM), les auteurs décrivent les concepts clés de la théorie de l’autodétermination, puis explorent les articulations possibles avec l’entretien motivationnel. Nous en présentons ici quelques aspects en reprenant les éléments présentés par Markland et al.

La TAD est une théorie du développement de la personnalité et du changement automotivé du comportement. L’un des points fondamentaux de la TAD est le principe que les personnes ont une tendance innée au développement et à l’intégration d’elles-mêmes dans un soi cohérent, une tendance qui les conduit à rechercher une résolution des dissonances psychologiques.

La théorie de l’autodétermination s’est construire au travers de recherches sur l’impact des récompenses, des conjurations et des directives sur la motivation. Il s’agissait de mettre à jour les facteurs qui intervenaient en faveur ou en défaveur du développement de la motivation intrinsèque. Plusieurs questions importantes ont ainsi émergé : comment les gens introjectent et intègrent des motivations extrinsèques ? Comment arrivent-ils à une autorégulation de leurs comportements leur permettant d’être engagés de manière autonome dans les actions de leur vie quotidienne ? Pour y répondre, la théorie de l’autodétermination propose que tous les comportements peuvent être catégorisés sur un continuum allant de l’absence d’autonomie – la régulation du comportement est externe – à l’autodétermination, c’est-à-dire à une vraie autorégulation du comportement.

À une extrémité du continuum, les auteurs placent les comportements motivés par des régulations externes, comme les récompenses ou les punitions contrôlées par autrui. Le sujet agit sous la contrainte ou la pression d’un autre. Cette régulation externe peut contrôler de manière temporaire le comportement du sujet. Cependant, si le contrôle cesse, le comportement s’interrompt. Généralement, les sujets placés dans une telle situation ne s’investissent pas dans le comportement prescrit, font un effort minimal pour l’accomplir, et la performance obtenue est qualitativement pauvre.

En avançant sur le continuum proposé par la TAD, on rencontre la régulation introjectée. Celle-ci correspond à une internalisation de la contrainte externe avec un rôle important joué par l’estime de soi. Le sujet exerce sur lui-même une pression pour agir. En cas d’échec, il ressent des sentiments de honte et d’auto-dénigrement, quand il réussit il se sent fier et auto-satisfait. L’introjection est une internalisation partielle de la valeur du comportement, elle reste une forme de motivation ambivalente et instable. La régulation introjectée s’accompagne d’une tonalité émotionnelle négative et d’un conflit intérieur entre la demande autoprescrite d’engagement dans un comportement et la difficulté à sincèrement y adhérer.

L’identification est une forme de régulation plus autodéterminée. Elle implique une acceptation consciente de l’importance du comportement pour atteindre des objectifs personnels valorisés. Ces objectifs valorisés peuvent inciter de manière forte le sujet à poursuivre le comportement malgré les difficultés rencontrées.
Enfin, la forme la plus autonome de motivation extrinsèque est la régulation intégrée. Dans ce cas, le sujet s’identifie non seulement à la régulation mais associe cette identification aux autres valeurs et croyances personnelles.

La TAD définit à la seconde extrémité du continuum la motivation intrinsèque qui correspond aux comportements qui sont intéressants et motivants pour eux-mêmes, c’est-à-dire qu’ils sont motivés par la satisfaction qu’il procure directement, et non pour atteindre des résultats personnels comme cela peut l’être dans la régulation intégrée.

Les auteurs considèrent que la plupart des pratiques cliniques ciblent l’internalisation et l’intégration de comportements motivés de manière non intrinsèque. Ils associent à ce continuum des conséquences en termes de qualité de la performance et de l’expérience subjective. Les recherches pratiquées par Ryan, Deci et al.⁵ ont montré que plus les comportements sont régulés de manière autonome, plus ils sont stables, effectués avec une grande attention et une qualité importante, et s’accompagnent d’un vécu positif.

Un environnement facilitant

La TAD spécifie les conditions qui favorisent ou maintiennent les formes les plus autonomes de motivation et celles qui, au contraire, sont défavorables à l’autonomie et à l’autorégulation. Trois besoins psychologiques fondamentaux interviendraient : le besoin de sentir compétent pour agir (confiance dans ses capacités et possibilité d’influer sur les résultats), le besoin de se sentir autonome dans ses actions plutôt que contrôlé ou contraint à agir, enfin, le besoin de se sentir en lien avec les autres, d’avoir des relations sociales satisfaisantes et soutenantes. Plusieurs dimensions de l’environnement social influenceraient la satisfaction de ces trois besoins psychologiques.

D’un point de vue structural, la compétence serait favorisée quand les sujets sont aidés à avoir des attentes claires et réalistes sur les effets que peut avoir le changement de leur comportement, quand ils sont accompagnés dans la définition d’objectifs réalisables, quand ils sont encouragés à se sentir capable d’engager le changement, quand un feedback positif de leur progrès leur est renvoyé.

Mais se sentir compétent pour agir n’est pas suffisant pour promouvoir une motivation optimum, selon la TAD. Quelqu’un peut se sentir compétent pour engager le changement tout en ne ressentant pas l’envie de le faire. Une augmentation de la compétence perçue ne conduira à une motivation optimale à agir que si elle intervient dans un contexte comportant un certain degré d’autodétermination. Un environnement soutenant d’un point de vue motivationnel favorisera, donc, à la fois l’autonomie et la compétence.

Le soutien de l’autonomie va chercher à aider les sujets à reconnaître qu’ils peuvent exercer des choix à propos de leur comportement. Un environnement soutenant l’autonomie permet au sujet de développer son propre raisonnement quand à l’intérêt de s’engager dans un nouveau comportement, réduit le poids des contrôles externes du type récompenses et punitions, favorise les occasions de participation et de choix des sujets, reconnaît les ressentis négatifs qui peuvent être éprouvés lors de l’engagement dans des tâches difficiles. Plus la personne possède en elle-même les motifs de changer, plus le changement de comportement sera régulé de manière autonome et, par conséquent, plus il a des chances d’être réussi.

Créer un environnement soutenant l’autonomie revient donc à réduire la pression exercée sur le sujet pour qu’il s’engage dans des comportements spécifiques, à l’encourager à initier les actions pour lui-même en les fondant sur ses propres motifs et valeurs.

Pour les auteurs, l’autonomie ne signifie pas pour autant une indépendance vis-à-vis des influences extérieures. Délivrer de l’information et des conseils n’altèrent pas nécessairement l’autonomie du sujet. D’un point de vue clinique, on peut constater que la compétence au changement des patients est souvent dépendante de l’information, des conseils et des stratégies de changement délivrés par les soignants.

Enfin, troisième dimension d’un environnement soutenant : la participation. Elle s’intéresse à la qualité des relations entre les individus. Cette dimension souligne le rôle joué par la perception qu’à le sujet que ses proches sont sincèrement investis dans sa situation et son bien-être, qu’ils comprennent les difficultés qu’il rencontre, qu’ils sauront lui apporter les ressources psychologiques et émotionnelles dont il pourrait avoir besoin.

La théorie de l’autodétermination et l’EM

Des parallèles peuvent être établis entre les principes et la pratique de l’EM, et les facteurs environnementaux et sociaux identifiés par la TAD comme favorisant une dynamique intégrative et autodéterminante. L’EM favoriserait le changement automotivé du comportement en promouvant l’internalisation et l’intégration de la régulation du nouveau comportement, permettant ainsi que celui-ci soit engagé de manière plus volontaire et en accord avec les limites, les objectifs et les valeurs du sujet. Le style de l’EM serait propice au soutien des besoins de compétence, d’autonomie et de lien social identifiés par la TAD.

Dans l’EM, la compétence serait renforcée par la délivrance d’une information claire sur la complexité du lien comportement-résultat, par l’aide apportée au sujet pour qu’il souscrive à des attentes réalistes vis-à-vis du changement et qu’il définisse ses propres objectifs, et par des feedbacks positifs et sans jugement. Le soutien de l’autonomie est favorisé par l’approche non-confrontante et non-coercitive de l’EM, par l’exploration des différents choix et options possibles, par le soutien de l’élaboration par le sujet lui-même des arguments en faveur du changement, par l’encouragement des patients à choisir un programme d’action qui leur est propre. Bien évidemment, la TAD et l’EM partage l’idée qu’il est plus pertinent de chercher à faire émerger la motivation au changement de l’intérieur du sujet plutôt que de tenter d’obliger la personne à changer. Enfin, l’empathie, le principe de non-jugement, l’intérêt sincère et l’attitude chaleureuse développés par l’intervenant dans l’EM répondraient au besoin du sujet de se sentir en lien avec les autres.

Miller et Rollnick ont défini l’action de l’EM comme cherchant à accroître la motivation intrinsèque au changement. Ils ont opposé la motivation intrinsèque, une motivation qui provient du sujet, à la motivation extrinsèque où la motivation au changement est imposée par l’extérieur. Dans la TAD, les termes intrinsèque et extrinsèque ne recouvrent pas les concepts de régulation autonome et de régulation contrôlée. Si la motivation intrinsèque correspond à un niveau élevé de motivation autonome, les motivations extrinsèques peuvent comporter une dimension plus ou moins importante d’autonomie quand elles procèdent par identification ou par intégration (régulations situées en amont de la motivation intrinsèque dans le continuum proposé par la TAD). Par conséquent, il n’est pas nécessaire que le sujet soit intrinsèquement motivé pour que le changement advienne avec un certain degré d’autonomie. Une motivation extrinsèque dont la régulation est intégrée peut être suffisante pour permettre l’engagement sincère du sujet dans le changement. Pour les auteurs, certaines motivations peuvent difficilement être motivées de manière intrinsèque. Par exemple, chez les personnes présentant un diabète, le changement de régime alimentaire ne peut être engagé et poursuivi que par le biais d’une motivation extrinsèque, le régime étant un comportement justifié par la maladie.

La distinction importante qu’opère donc la TAD ne se situe pas autour de l’opposition motivation extrinsèque et motivation intrinsèque mais autour de la différence entre la régulation contrôlée – de manière externe ou introjectée – et la régulation autonome – qu’il s’agisse d’une régulation par identification ou intégrée, d’une motivation intrinsèque. De ce point de vue, les auteurs considèrent que l’EM pourrait être défini de manière plus juste comme une méthode favorisant la motivation autonome pour le changement plutôt que la motivation intrinsèque.

Cette distinction n’est pas sans conséquence d’un point de clinique pour la pratique de l’EM. Favoriser les divergences entre le comportement du sujet et ses valeurs peut présenter le danger de conduire à la mise en place d’une régulation introjectée, c’est-à-dire, comme nous l’avons vu, d’une régulation contrôlée dont la dynamique repose sur la pression qu’exerce sur lui-même le sujet, pression accompagnée de sentiments de honte et de culpabilité de ne pas faire ce qu’il devrait faire. Ce piège pourrait intervenir quand le soutien de l’autonomie est absent de l’environnement, et que ce dernier ne se déploie que sur les dimensions structurales et de participation telles que définies par la TAD. Ceci invite donc à la vigilance dans une pratique trop technique de l’EM qui s’attacherait, par exemple, à explorer les avantages et inconvénients du changement et du statu quo, sans accompagner cette démarche de la mise en place d’un contexte clinique empathique, soutenant l’autonomie du sujet et son libre-arbitre. Un tel contexte serait contre-productif car il favoriserait le mal-être du sujet et un ressenti négatif qui ne peuvent, en aucun cas, être favorable à l’engagement durable dans le changement.

Conclusion

La TAD peut être l’occasion d’un enrichissement de la pratique de l’EM par l’attention qu’elle porte à l’autonomie et à l’autodétermination comme facteurs de l’engagement dans le changement. La TAD et l’EM reposent, l’une et l’autre, sur l’hypothèse que les être humains ont une tendance innée à rechercher un développement personnel qui s’accompagne d’une plus grande cohésion et intégration d’eux-mêmes. Le contexte environnemental est un facteur important d’encouragement ou d’opposition à cette tendance. À ce titre, l’EM présenterait des caractéristiques très proches des facteurs environnementaux définis par la TAD comme propice à l’émergence d’une motivation optimale et d’un bon fonctionnement psychologique.

Une articulation clinique entre l’EM et la TAD semble donc possible. Au-delà de la recherche d’éléments théoriques permettant une meilleure compréhension des modalités d’action de l’EM, la TAD peut également aider l’intervenant à ne pas concentrer son intervention sur l’application de principes et de techniques, et d’être plus à l’écoute de la dynamique motivationnelle à l’œuvre chez son client. La TAD invite également à nuancer la focalisation initiale sur la motivation intrinsèque et à s’intéresser à l’importance de l’autodétermination dans l’engagement dans le changement et dans son éventuel succès. Peut-être, nous faut-il, à la lumière des travaux sur la théorie de l’autodétermination considérer que l’intérêt des entretiens motivationnels résident dans le fait qu’ils sont aussi des entretiens d’autonomisation, des entretiens d’autodétermination ?

Cet article L’entretien motivationnel et la théorie de l’autodétermination est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

« Il n’est pas motivé », entend-on souvent dire des patients souffrant d’un problème de dépendance. Il n’est pas rare que l’idée que je vais les motiver soit le motif de l’orientation du patient vers mon cabinet. Les entretiens motivationnels étant supposés créer cette motivation qui fait tant défaut chez le patient. En fait, Je constate bien souvent qu’à l’inverse de ce que l’on m’avait annoncé, ils ne sont pas sans motivation. La difficulté est qu’elle n’est pas toujours au service d’une modification de leur comportement ou qu’elle n’a pas suffisamment de force pour permettre un engagement dans le changement. Peut-être est-il préférable d’utiliser le pluriel, comme le fait Burroughs, pour évoquer cette notion de motivation. C’est sur des motivations qui me semblent agir les entretiens motivationnels.

Être abstinent n’est pas une activité passionnante dans laquelle nos sujets plongent à corps perdu. Peu de personnes s’engageraient dans le changement si l’objectif était de s’abstenir. Aider la personne à engager le changement consiste bien souvent à favoriser le développement d’autres motivations que celle de l’abstinence.

Une fois, le changement effectué, la poursuite du maintien est conditionné au renforcement des motivations intrinsèques mises à jour au cours des entretiens et qui ne sont pas associés au comportement abandonné. Ces « motivations tournées vers d’autres directions » sont parfois enfouies au plus profond du psychisme du sujet et nécessitent une exploration intensive pour les découvrir. C’est ici que réside, me semble-t-il, l’enjeu des entretiens motivationnels : dans la découverte de ces trésors engloutis qui ont sombré dans les flots de l’addiction.

« On ne décide pas de devenir toxicomane », nous dit le junky Burroughs. Nos patients ne décident pas d’être abstinent, ils le deviennent… entre autres choses.

Cet article « Il n’est pas motivé » est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Le terme de « discours-changement » n’apparaît pas dans la première édition de L’entretien motivationnel. Dans l’ouvrage de 1991, comme dans l’article princeps de Miller en 1983, c’est le terme de « déclarations d’auto-motivation » qui décrit la large catégorie des éléments de discours favorisant le changement. Il y a quatre sous-types de déclarations d’auto-motivation dans cette première édition (Miller et Rollnick, 1991) :

• Les avantages du changement
• Les désavantages du statu quo
• L’optimisme concernant le changement
• L’intention de changer

En préparant la seconde édition, Miller et Rollnick se sont attachés à répondre aux remarques des formateurs à qui le terme de « déclaration d’auto-motivation » paraissait un peu difficile à utiliser et ils ont forgé le mot « discours-changement » qui leur est apparu comme l’alternative la plus simple. Ainsi, dans la seconde édition (Miller et Rollnick, 2002), le « discours-changement » est-il utilisé comme synonyme, et à la place des déclarations d’auto-motivation, tout en gardant les mêmes sous-catégories.

Cette définition du discours-changement a aussi été utilisée dans la première version du Motivational Interviewing Skills Code (MISC 1.0 ; Moyers, Martin, Catley, Harris et Ahluwalia, 2003). Cependant, plusieurs études ont échoué à mettre en évidence un lien prédictif entre le discours-changement ainsi défini (dans l’ouvrage et le MISC 1.0) et l’évolution en terme de changement de comportement (Miller, Benefield et Tonigan, 1993 ; Miller, Yahne et Toigan 2003 ; Peterson, 1997).

Par la suite, Paul Amrhein après analyse psycholinguistique de séances d’entretien motivationnel a proposé une façon différente de coder le discours du client dans un entretien motivationnel (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer et Fulcher, 2003). Son système a débuté par la proposition d’un objectif spécifique, et tout particulièrement le changement de comportement considéré.

Voici quelques exemples de tels objectifs comportementaux :

• Arrêter de fumer
• Me sevrer ou arrêter de boire
• Contrôler ma glycémie
• Baisser ma tension artérielle

En lien avec ces objectifs spécifiques, le client exprime des éléments modificateurs comme :

• Désir : J’aimerais arrêter de fumer
• Capacité : Je serais capable d’arrêter de fumer
• Raisons : Fumer aggrave vraiment mon asthme
• Besoins : Il faut que j’arrête de fumer
• Engagement : Je vais arrêter de fumer

Par ailleurs, les résultats d’Amrhein objectivent un processus séquentiel dans lequel désir, capacité, raisons et besoins (DCRB) ne sont pas eux-mêmes prédictifs du changement de comportement mais prédictifs de la solidité de l’engagement au changement du client. A son tour, l’intensité du langage d’engagement est prédictive du changement de comportement (en l’occurrence l’abstinence en ce qui concerne la consommation de drogue). Ces données renforcent l’importance de différencier le langage d’engagement des autres types de discours-changement.

Puis, une expérience dans le codage du discours-changement a mis au jour une catégorie supplémentaire qui n’était pas incluse dans le système original d’Amhrein. Appelée « premiers pas », elle comporte les phrases qui indiquent que la personne a mis en œuvre des actes spécifiques en direction de l’objectif de changement. Les études montrent que le fait d’avoir fait ces premiers pas est aussi prédictif du changement de comportement considéré et, de ce point de vue, peut plus être assimilé à de l’engagement que les catégories DCRB.

Recommandations

1 – Le discours-changement est un terme générique

Afin de rendre le plus clairs possible les écrits et formations à venir, nous recommandons d’utiliser le terme de ‘discours-changement’ pour regrouper les six catégories de déclarations d’auto-motivation : désir, capacité, raisons, besoins, engagement et premiers pas.

2 – Le discours préparatoire décrit DCRB

D’après les recherches d’Amrhein, les phrases exprimant désir, capacité, raisons et besoins ne sont pas directement prédictifs du changement de comportement, mais sont plutôt préalables à l’augmentation de la force de l’engagement. Il est donc utile de disposer d’un terme qui recouvre DCRB et de différencier ce langage de celui de l’engagement et des premiers pas. Nous recommandons d’utiliser le terme de ‘discours préparatoire’ pour se référer spécifiquement à ces quatre catégories de langage (DCRB)

3 – Le discours-maintien décrit le langage en faveur du statu quo

Le discours spontané contient aussi des phrases de désir, capacité, raisons, besoins et engagement qui favorisent plus le maintien du statu quo que le changement. Nous recommandons d’utiliser le terme générique ‘discours-maintien’ (proposé par Jeff Allison) pour regrouper ces phrases allant à l’encontre du changement.

4 – La résistance est à distinguer du discours-maintien

Enfin, nous recommandons une utilisation plus limitée et spécifique du terme de « résistance ». Jusqu’à présent dans les écrits et les formations, la « résistance » était souvent assimilée aux arguments en faveur du statu quo (le discours-maintien en l’occurrence). Cela posait problème dans le sens que devenait pathologique un phénomène normal de verbalisation du versant de l’ambivalence en faveur du statu quo. Il y a pourtant une classe significative de comportement des clients qui ne constitue pas du discours-maintien mais qui est le signal d’une dissonance dans la relation et est inversement corrélée au changement de comportement (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh et Forgatch, 1984 ; Miller et coll., 1993). Ce sont les comportements comme : interrompre l’intervenant, être en désaccord avec lui ou ne pas tenir compte de lui, changer de sujet. Nous recommandons d’utiliser spécifiquement le terme de « résistance » pour de tels comportements et de le distinguer du discours-maintien.

5 – Il n’y a pas de niveau zéro à la solidité de l’engagement

En ce qui concerne la codification de l’intensité du discours-changement – par exemple sur  une échelle de Likert¹ -, nous nous accordons sur le fait qu’il ne devrait pas être utilisé de valeur zéro. De telles échelles peuvent être unipolaires et coter la valeur attribuée à une proposition d’objectif (par ex entre +1 et +5) ou bipolaires avec des valeurs négatives représentant la force de l’engagement en faveur du statu quo (par ex de -5 à +5). Une version révisée du MISC (2.0) a introduit la codification du niveau du discours-changement sur des échelles de -5 à +5, les valeurs de -5 à 1 représentant le discours-maintien et les valeurs de +1 à +5 représentant le discours-changement. Qu’elle soit uni ou bipolaire, la valeur zéro ne devrait pas être utilisée dans une échelle de ce type.

Ce texte a été publié dans sa version originale dans le Mint Bulletin (2006), 13 (2). Adaption en langue française par Dorothée Lécallier.

Cet article Vers une définition consensuelle du discours-changement est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Pour moi, une des surprises persistantes de l’entretien motivationnel est d’observer qu’une intervention relativement faible peut produire un effet important sur le comportement (Miller, 2000). L’impact moyen de l’EM sur le comportement est significatif, mais modeste – les méta-analyses l’établissent entre 0,4 et 0,6 ; ce qui est entre les deux et trois cinquièmes d’un écart-type (Hettema, Steele & Miller, 2005). Les réponses individuelles se répartissent bien évidemment autour de l’effet moyen, même pour le plus habile des intervenants en EM. Ce qui m’intéresse ici, c’est le segment le plus haut de cette distribution : ces personnes qui présentent un changement conséquent après une exposition relativement brève à l’EM. Y’a-t-il quelque chose chez ces personnes qui les préparent à répondre si favorablement à l’EM ?

Le premier candidat auquel je pense est la personne pour qui le principal obstacle au changement est véritablement l’ambivalence. Dans le modèle transthéorique du changement (Prochaska, 1994), ces personnes seraient au stade de l’intention. Ils ont déjà réfléchi au changement et ont un bon mélange de pour et de contre. Ils ont des ressources personnelles le permettant de réussir leur changement s’ils le réalisent. Ils n’ont seulement pas encore pris leur décision. Un conseil orienté vers l’action ou cherchant à être persuasif pourrait susciter de la résistance, alors qu’une approche centrée sur l’évocation de la motivation et de la responsabilité personnelles serait plus favorable. Pour ces personnes, si l’EM peut leur faire franchir le cap de la décision, un changement conséquent suivra. Au contraire, pour des personnes qui seraient déjà prêtes à changer, on peut s’attendre à un bénéfice faible des entretiens motivationnels.

Dans d’autres situations, l’EM peut bénéficier d’un effet de contraste. Un discours centré sur le client provenant d’une unique personne peut avoir un impact substantiel quand toutes les autres voix punissent, contrôlent, parlent de honte ou blâment. Dans un essai clinique, une session unique d’EM était offerte ou non, de manière aléatoire, à l’admission dans un programme résidentiel de traitement de l’abus de substance, programme s’appuyant sur une approche didactique et confrontante. Une session d’EM pourrait-elle avoir le moindre effet dans un tel contexte à contre-courant ? En fait, le maintien de l’abstinence trois mois après la sortie était double dans le groupe EM (57%) comparé à ceux qui avaient suivi le même programme sans EM (29%) (Brown & Miller, 1993). Au cours de l’étude Magdalena de Carolina Yahne auprès de femmes prostituées (Yahne, Miller, Irvin-Vitela, & Tonigan, 2002), Yahne a été surprise de constater que 25 des 27 participantes avaient pris l’initiative de revenir pour l’entretien de suivi à 4 mois. L’indemnisation étant modeste, elle leur a demandé pourquoi elles étaient venues. La réponse typique était « parce que vous m’avez écouté et ne m’avez pas qualifié de pute ». Quelqu’un intéressé par les propres perceptions et sentiments du client peut donc réellement apparaître comme un oasis au milieu du désert. Je me demande si ceci ne contribuerait pas à expliquer pourquoi l’EM semble montrer des effets plus important auprès des minorités qui ont historiquement souffert d’abus et de domination sur plusieurs générations (Hettema et al., 2005).
Une réponse significativement plus importante dans un groupe signifie, bien sûr, qu’il y a d’autres groupes pour lesquels la réponse est moindre. Si l’effet d’un contraste d’humanité contribue en partie à l’existence d’une réponse marquée à l’EM, ceci suggérerait une réponse moindre pour des individus et des populations « plus privilégiés ».

Dans toute situation, je pense qu’il y a plus à apprendre de ceux qui réagissent le mieux à l’EM. La question la plus répandue est souvent « pour qui l’EM ne marche-t-il pas ? ». C’est une question pertinente, mais je crois que cela vaudrait la peine de consacrer des études qualitatives à ceux qui se situent sur la partie haute de la courbe des réponses.

La même question s’applique à la formation. En moyenne, les personnes bénéficiant d’une session en EM de 2 jours ne montrent pas une augmentation importante de leur compétence. Certaines, pourtant, présentent des gains évidents et significatifs dans leur savoir-faire en EM. […] J’ai observé que certaines personnes « comprenaient le truc » tout simplement quand elles étaient exposées à l’EM, quelque chose comme un changement de perception advenait. Pour certains, cela peut être simplement la permission d’être aimable et bienveillant alors que leur formation et le contexte les en éloignent. Pour d’autres qui avaient été formé au counseling centré sur le client, cela peut être de réaliser qu’il est possible de le faire avec leurs populations.
Dans chacune de ces situations, il semble y avoir une sorte d’expérience du type « mais bien sûr! » quand certains lisent le livre ou participent à une première formation. C’est comme s’ils reconnaissaient l’approche et son esprit sous-jacent et l’intégraient naturellement. Je ne sais pas si cela arrive souvent dans les formations en EM, mais mon sentiment est que cela n’est pas rare. Beaucoup m’ont dit au cours des années : « Vous avez changé ma vie, transformé la manière dont je travaille avec les gens ». Généralement, ils ne parlent pas de moi personnellement : beaucoup d’entre eux me disent cela à la première rencontre, après avoir lu le livre sur l’EM ou reçu une formation. C’était la rencontre avec les idées et l’esprit de l’EM qui était « transformant ». Je suis sûr que d’autres formateurs en EM ont eu des expériences similaires.

Mais j’entends déjà mes amis formateurs européens m’inviter à descendre de mon piédestal. Oui, ce sont des exceptions, et mes propres recherches montrent que la plupart des personnes participant à des ateliers de deux jours avec moi ne réalisent pas des gains importants dans leur niveau de compétences en EM. Pour certains, c’était parce qu’ils se présentaient à la formation avec déjà des bonnes compétences en EM. Pour d’autres, je crois vraiment que le premier contact avec l’EM les a conduit à passer de zéro à un, que c’est un grand changement perceptuel. Peut-être que c’est simplement de voir de ses propres yeux que c’est possible, qu’il y a une manière d’inspirer le changement plutôt que de le l’arracher. Cela a été ma réaction immédiate quand j’ai vu pour la première fois le travail de Monty Roberts, le fait que la méthode violente traditionnelle pour « casser » les chevaux n’était pas la seule méthode, que ce n’était même pas nécessaire. Qu’il y avait un meilleur moyen. Déclic. De zéro à un.

Ce texte a été publié dans sa version originale dans le Mint Bulletin (2007), 13 (3). Adaption en langue française par Emeric Languérand.

Cet article De zéro à un est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.

Dans ce cours extrait de consultation, cette défense du libre-arbitre illustre de façon tout à fait intéressante la vigilance extrême qu’il convient de conserver quand on est tenté de peser en faveur du changement face à un sujet ambivalent.

La scène se déroule dans une consultation d’alcoologie. Lors de la première rencontre, le patient exprime d’emblée son ambivalence et sa crainte de renoncer tout à la fois au plaisir et à la souffrance liée à sa consommation. En fin de consultation, il se pose comme objectif de faire l’essai d’une soirée sans alcool. Dès la consultation suivante, il fait part de son étonnement devant ce qu’il considère finalement comme imprévu: le succès de cette soirée suivie d’une abstinence totale depuis. Lorsqu’il se présente à la dernière consultation, cette abstinence dure depuis deux mois, hormis un écart un jour de vacances.

- Le médecin : Comment allez-vous?

- Le patient : Bien. Il y a juste eu un moment très pénible, il y a deux jours, lors du week-end dont on avait parlé. J’ai fait comme j’avais prévu. J’en avais parlé à ma compagne et en arrivant dans la maison de campagne, on a déménagé toutes les bouteilles et on les a mises dans une petite maison à côté. Le samedi, j’ai beaucoup bricolé, alors je suis passé d’une maison à l’autre pour prendre mes outils. Et j’ai fini par craquer, j’ai bu une bière. Je dois dire que ça a été vraiment agréable.

- M. : Vous aviez organisé les choses comme prévu pour vous protéger dans cette maison où vous buviez habituellement beaucoup, et finalement vous avez bu une bière.

- P. : Oui, une seule d’ailleurs, ça ne m’a pas du tout donné envie d’en boire une autre après. Ni le lendemain.

- M. : Quelles ont été les conséquences?

- P. : Ma compagne n’a rien vu, elle ne s’en est pas aperçue. Et moi, finalement, j’ai complètement mis ça de côté pour que ça ne me prenne pas la tête le reste du week-end. [Silence]. C’est vraiment très dur.

- M. : Vous décrivez un évènement finalement assez agréable et qui n’a eu aucune des conséquences que vous aviez connues lors de la dernière prise d’alcool: reperdre rapidement le contrôle et être entraîné dans un conflit assez violent avec votre compagne. Vous utilisez des mots assez forts comme: « moment très pénible » et « c’est très dur ».

- P. : Oui, c’est vrai que ça n’avait aucun rapport avec la dernière fois. Ce qui est dur, c’est le sentiment que ça pourrait être catastrophique, que je ne sais pas si ça va s’arrêter là. [Silence]. Mais bon, je l’ai bien dit à S. [sa compagne] : il est hors de question que je fasse ça toute ma vie, c’est trop dur.

- M. : Finalement, lorsque nous nous sommes vus pour la première fois, il y a deux mois, vous étiez très hésitant sur la démarche à suivre. Vous aviez surtout comme objectif de diminuer votre consommation, ou en tout cas qu’elle soit moins systématique, surtout les soirs où votre fils était à la maison. Et puis, vous avez commencé à être abstinent et à votre grande surprise, ça s’est plutôt bien passé. En dehors de deux occasions, essentiellement liées à des périodes de vacances ou de week-end, vous avez continué. Mais, vous vous dites que c’est vraiment trop dur et que ça ne peut pas durer comme ça. Ce que vous souhaiteriez maintenant, c’est avoir une consommation comme ce week-end, c’est-à-dire avec du plaisir et peu d’inconvénients.

- P. : Ah mais non! C’est hors de question! Ça arrivera peut-être un jour, je n’en sais rien, mais ce n’est pas du tout mon objectif actuel. Je sais que je vais continuer pour l’instant à être abstinent. Je me dis juste que l’idée d’être abstinent toute ma vie est insupportable. [Silence]. Il n’y a quand même pas beaucoup de plaisir.

- M. : Depuis que vous êtes abstinent, vous vous sentez particulièrement privé de plaisirs.

- P. : Je n’ai toujours pas retrouvé le goût de manger et ça c’est pénible. Mais évidemment, je me lève bien, je ne prends plus du tout de somnifères, ni d’anxiolytiques. Je refais du sport. Je travaille beaucoup plus. Et ça se passe quand même mieux avec S. [Silence]. Mais enfin, vous buvez bien vous? Non?

La priorité de cet homme, manifestement en lien avec ses valeurs personnelles, est de garder le sentiment d’avoir le choix. De manière apparemment paradoxale, il s’est mis à fréquenter les Alcooliques Anonymes auprès desquels il trouve un bénéfice intellectuel qu’il juge intéressant. Il ne se sent pas agressé par leur discours sur l’abstinence définitive.

Lors de cette consultation, la stratégie a consisté à traiter les éléments de résistance qui émergent et donnent une tonalité particulière à l’entretien, avec des résumés assez longs, riches en double-reflets et reflets surévalués. Cette approche peut donner l’impression d’avancer en équilibre sur un fil avec le risque d’un basculement brutal de la balance. En fait, c’est l’inverse qui se produit avec l’élaboration d’un discours-changement qui s’étoffe en cours d’entretien. Les précautions persistantes témoignent de l’importance pour le patient d’avancer dans son projet tout en défendant le respect de son autonomie, une valeur capitale pour lui.

Une question reste en suspens, celle de la valorisation et de son utilisation dans un tel contexte. Ne risquerait-elle pas d’être vécue comme l’approbation d’un bon choix? Comme une sorte d’expression de victoire du médecin, réactivant ainsi le phénomène de réactance en défaveur du maintien de ce changement vis-à-vis de l’alcool? Les avis et les suggestions des lecteurs sont les bienvenues !

Cet article La réactance, vignette clinique : Monsieur P. et le libre-arbitre est apparu en premier sur Entretien Motivationnel.